Пациенты с атопическим дерматитом не готовы лечиться диетой

В Общественной палате РФ состоялся круглый стол, в рамках которого представители пациентского сообщества совместно с ведущими медицинскими специалистами и экспертами разработали предложения для обеспечения пациентов с атопическим дерматитом эффективной терапией. Организаторами мероприятия выступили Комиссия по охране здоровья граждан и развитию здравоохранения Общественной палаты РФ и МБОО «Кожные и аллергические болезни».

«К сожалению, проблемы пациентов не теряют актуальности. По данным недавнего опроса, в котором приняли участие 846 пациентов с тяжелой формой атопического дерматита, лишь 4,4% получают инновационную терапию, а 50% пациентов не получали назначение современной терапии», — отметил Станислав Мишин, президент МБОО «Кожные и аллергические болезни».

Препятствиями для доступа пациентов к инновационному лечению являются сложности нормативно-правового характера в сфере льготного лекарственного обеспечения. В частности, основной возможностью для обеспечения пациентов бесплатной инновационной терапией в амбулаторном звене может стать использование регионального бюджета, однако этот вариант пока недоступен для большинства пациентов, потому что даже тяжелые формы атопического дерматита не включены в категорию «системные тяжелые хронические заболевания кожи» Постановления Правительства № 890 от 30 июля 1994 г., которое регулирует обеспечение пациентов без инвалидности лекарственной терапией по определенному перечню нозологий за счет средств региональных бюджетов.

«В результате пациентам по-прежнему отказывают в получении бесплатной инновационной терапии и им приходится довольствоваться мазями, антигистаминными препаратами и диетой», — добавляет Станислав Мишин.

Дмитрий Олегович Мешков, заведующий лабораторией № 81 «Управления общественным здоровьем» Института проблем управления им. В. А. Трапезникова РАН, подчеркнул социальную значимость атопического дерматита: «Наиболее уязвимыми оказались дети и подростки, при этом последствия проблем с образованием и социализацией, возникших в школьные годы, дают о себе знать и во взрослом возрасте. Трудности с получением образования испытывают до 71% детей и подростков с тяжелым течением атопического дерматита. Школьники вынуждены пропускать до 50% занятий из-за обострений, а 19% подростков сталкивались с проявлениями агрессии в школе».

«Я каждый день вижу пациентов с тяжелым атопическим дерматитом: невыносимый зуд, эритема, обширные папуло-везикулезные высыпания на коже, мокнутие, множественные экскориации, сочащаяся из расчесов кровь, сухость, шелушение, кожная боль. Пациенты не могут ни спать, ни работать, ни выйти из дома. Безусловно, помимо базисной наружной терапии, таким пациентам нужна эффективная инновационная системная терапия. Сегодня мы располагаем препаратами, которые позволяют достичь полного контроля над заболеванием», — комментирует заместитель директора по клинической работе, главный врач ФГБУ «ГНЦ "Институт иммунологии"» ФМБА России, д.м.н., профессор Наталья Ивановна Ильина.

Одним из шагов для преодоления барьера в обеспечении инновационным лечением пациентов со среднетяжелым и тяжелым атопическим дерматитом стало подписание резолюции по итогам круглого стола. В ней Минздраву РФ рекомендуется разработать официальное письмо-разъяснение об отнесении атопического дерматита к категории «системные хронические тяжелые заболевания кожи», указанной в Приложении № 1 к Постановлению Правительства РФ № 890, а также направить соответствующее письмо-разъяснение в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения субъектов РФ.

МБОО «Кожные и аллергические болезни» продолжает диалог со всеми ключевыми министерствами и ведомствами для расширения возможностей предоставления инновационной терапии пациентам с атопическим дерматитом.

Атопический дерматит. Справка о заболевании

Атопический дерматит (АтД) – одно из наиболее часто встречающихся дерматологических заболеваний (от 20% до 40% в структуре кожных заболеваний), у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. Распространенность АтД среди детского населения составляет до 20%, среди взрослого населения – 2–8%¹.

По статистическим данным Минздрава РФ, заболеваемость всего населения РФ АтД в 2019 г. в абсолютных цифрах составила 271 435 случаев или 184,9 на 100 000 населения². Общая заболеваемость детского населения РФ АтД в возрасте 15-17 лет в 2019 г. составила в абсолютных цифрах 47 918 случаев или 1121,4 на 100 000 населения³. По сравнению с аналогичными показателями за 2015 г., общая заболеваемость детского населения РФ в возрасте 15-17 лет увеличилась на 5% за 5 лет⁴.

Среднетяжёлое течение АтД отмечается у 36% взрослых больных, тяжёлое течение – у 15%. Для данной группы больных социально-экономическое бремя заболевания больше, чем при лёгком течении, ввиду значительного негативного влияния болезни на физическую активность пациента и производительность труда⁵.

При тяжёлом течении заболевания кожный процесс носит распространённый или диффузный характер с длительными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями (частота обострений — 5 раз в год и более, длительность ремиссии 1—1,5 месяца). Отмечается выраженный зуд, приводящий к нарушениям сна, снижению работоспособности, нарушению психоэмоционального состояния (депрессия, тревога, возникновение чувства стыда, низкая самооценка, социальная дезадаптация, суицидальные мысли и в ряде случаев  совершение самоубийства)^6-12. По данным мета-анализа у пациентов с АтД на 36% повышена вероятность суицидальных попыток по сравнению с контролем⁶.

При этом, течение АтД часто осложняется вторичной бактериальной, вирусной и микотической инфекцией.

АтД обычно начинается в раннем детском возрасте и часто является первой ступенью «атопического марша» - череде атопических заболеваний. Распространенность пищевой аллергии и аллергического ринита у детей с атопическим дерматитом - 35%¹³ и 66%¹⁴ соответственно. Примерно у 70% пациентов с тяжелой формой АтД развивается астма, по сравнению с 20–30% пациентов с легкой формой атопического дерматита и, приблизительно, 8% населения в целом¹³.

Также обращает на себя внимание частая встречаемость при тяжёлом АтД заболеваний, выходящих за рамки атопических состояний — депрессии, заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем, и др.⁵.

АтД связан с рядом других иммуноопосредованных воспалительных заболеваний, включая ревматоидный артрит, болезнь Крона, язвенный колит, гнездная алопецию, витилиго и системная красную волчанку¹⁵. Имеющиеся данные показывают, что риск болезни Крона у пациентов с АтД на 34% выше по сравнению с общей популяцией. Кроме этого, пациенты с АтД имеют в 1,23 раза повышенный риск развития язвенного колита и на 72% выше вероятность развития ревматоидного артрита¹⁶.

В последние десятилетия накапливается все больше доказательств того, что АтД может сопровождаться и другими различными заболеваниями органов и систем, такими как  офтальмологические заболевания, эозинофильный гастроэнтерит, эозинофильный эзофагит, другие воспалительные заболевание кишечника, нефротический синдром и метаболический синдром¹⁷.

Вовлечение в патологический процесс наряду с кожей ряда других органов и систем, повышенные уровни медиаторов воспаления в непораженной коже и периферической крови пациентов с АтД подчёркивают системный характер воспаления и позволяют рассматривать АтД как тяжёлое, хроническое, системное заболевание¹⁸.

Разработка четких алгоритмов диагностики и лечения АтД является актуальнейшей задачей современной медицины¹⁸.

Результаты исследования, проведенного в России, показывают, что экономическое бремя только тяжёлой формы АтД среди взрослого населения на территории РФ в течение 1 года составляет более 13 млрд руб. (это почти 3% бюджета здравоохранения РФ в 2019 г.). Применение современных средств терапии АтД должно позволить уменьшить бремя заболевания⁵.

Атопический дерматит – это хроническое заболевание, которое нельзя вылечить полностью, но можно добиться контроля заболевания с помощью правильно подобранного лечения – даже в случае, среднетяжелого или тяжелого течения болезни.

Атопический дерматит, будучи широко распространённым заболеванием, несёт значительное социальное и экономическое бремя на всех уровнях — человек, общество, государство.

К сожалению, пациенты с АтД мало информированы о возможностях получения инновационной терапии, а система здравоохранения уделяет недостаточно внимания кожным хроническим заболеваниям.

Список литературы:

1. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T. et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018; 32 (5): 657–682. Основанные на консенсусе европейские рекомендации по лечению атопической экземы (атопического дерматита) у взрослых и детей: часть I
2. Заболеваемость всего населения России в 2019 году. С диагнозом, установленным впервые в жизни. Статистические материалы. Часть I // Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. – Москва. – 2020. – С. 109.
3. Общая заболеваемость детского населения России (15–17 лет) в 2019 году. Статистические материалы. Часть X // Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. – Москва. – 2020. – С. 115.
4. Общая заболеваемость детского населения России (15–17 лет) в 2015 году. Статистические материалы. Часть X // Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. – Москва. – 2016. – С. 113.
5. Крысанов И.С., Крысанова В.С., Карпов О.И., Ермакова В.Ю. Экономическое бремя тяжёлого атопического дерматита в Российской Федерации // Качественная клиническая практика. — 2019. — №4. — С.4—14. DOI: 10.1016/2588-0519-2019-4-4-14
6.  Sandhu JK, Wu KK, Bui TL, Armstrong AW. Association Between Atopic Dermatitis and Suicidality: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2019 Feb 1;155(2):178-187. doi: 10.1001/jamadermatol.2018.4566. Связь между атопическим дерматитом и суицидальностью: систематический обзор и метаанализ.
7. Bickers DR, Lim HW, Margolis D, et al. The burden of skin diseases: 2004 a joint project of the American Academy of Dermatology Association and the Society for Investigative Dermatology. J Am Acad Dermatol. 2006;55(3):490-500. Бремя кожных заболеваний: 2004 г. - совместный проект Американской академии дерматологической ассоциации и Общества исследовательской дерматологии.
8. Suh DC, Sung J, Gause D, Raut M, Huang J, Choi IS. Economic burden of atopic manifestations in patients with atopic dermatitis--analysis of administrative claims. J Manag Care Pharm. 2007;13(9):778-789. Экономическое бремя атопических проявлений у больных атопическим дерматитом - анализ административных исков.
9. Vakharia PP, Chopra R, Sacotte R, et al. Burden of skin pain in atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017;119(6):548-552 e543. Бремя кожной боли при атопическом дерматите.
10. Whiteley J, Emir B, Seitzman R, Makinson G. The burden of atopic dermatitis in US adults: results from the 2013 National Health and Wellness Survey. Curr Med Res Opin. 2016:1-7. Бремя атопического дерматита у взрослых в США: результаты Национального исследования здоровья и благополучия 2013 года.
11. Yaghmaie P, Koudelka CW, Simpson EL. Mental health comorbidity in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(2):428-433. Коморбидность психического здоровья у пациентов с атопическим дерматитом.
12. Yu SH, Attarian H, Zee P, Silverberg JI. Burden of Sleep and Fatigue in US Adults With Atopic Dermatitis. Dermatitis. 2016;27(2):50-58. Бремя сна и усталости у взрослых пациентов с атопическим дерматитом в США.
13. Bantz SK, et al. J Clin Cell Immunol 2014;5:202. doi: 10.4172/2155-9899.1000202. The Atopic March: Progression from Atopic Dermatitis to Allergic Rhinitis and Asthma. Атопический марш: от атопического дерматита до аллергического ринита и астмы.
14. Kapoor R, et al. J Am Acad Dermatol. 2008;58:68–73. doi: 10.1016/j.jaad.2007.06.041. The prevalence of atopic triad in children with physician-confirmed atopic dermatitis. Распространенность атопической триады у детей с подтвержденным врачом диагнозом - атопический дерматит.
15. Schmitt J, Schwarz K, Baurecht H, et al. Atopic dermatitis is associated with an increased risk for rheumatoid arthritis and inflammatory bowel disease, and a decreased risk for type 1 diabetes. J Allergy Clin Immunol. 2016;137(1):130-136. Атопический дерматит связан с повышенным риском ревматоидного артрита и воспалительного заболевания кишечника, а также с пониженным риском развития диабета 1 типа.
16. Czarnowicki T, Malajian D, Shemer A, et al. Skin-homing and systemic T-cell subsets show higher activation in atopic dermatitis versus psoriasis. J Allergy Clin Immunol. 2015;136(1):208-211. Субпопуляции кожных и системных Т-клеток демонстрируют более высокую активацию при атопическом дерматите по сравнению с псориазом.
17. Darlenski R., Kazandjieva J., Hristakieva E., Fluhr J. Atopic dermatitis as a systemic disease. Clinics in Dermatology (2014) 32, 409–413. Атопический дерматит как системное заболевание.
18. В. Л. Мирзоян, К. И. Разнатовский, К. Н. Монахов. Атопический дерматит. Алгоритмы диагностики и лечения. Учебное пособие. ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ. Санкт-Петербург, 2018.