Деменция. Можно ли вернуть память?

Риск возникновения когнитивных расстройств в преклонном возрасте вызывает  беспокойство у людей во всем мире. К самым распространенным когнитивным расстройствам относят болезнь Альцгеймера, сосудистую, смешанную и лобно-височную деменции. Рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению когнитивных расстройств поделилась кандидат медицинских наук, доцент кафедры болезней старения ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России Элен Мхитарян.

Фотобанк Лори

«По данным за 2022 год, в России выявлено около 2 млн пациентов с деменцией, и, согласно прогнозам, уже к 2050 году их может стать вдвое больше. При этом официально зафиксированные данные могут отличаться от реальной картины, в том числе ввиду возникающих у врачей сомнений при постановке данного диагноза. Для разъяснений и помощи в диагностике и лечении когнитивных расстройств в 2020 году коллективом специалистов в области гериатрии, неврологии и психиатрии были созданы и опубликованы утвержденные Минздравом специальные клинические рекомендации», - рассказала специалист. 

Как следует из рекомендаций, для предотвращения роста и без того большого количества пациентов с деменцией, прежде всего необходимо обратить внимание на профилактику ее возникновения. По данным исследований, в 40% случаев возникновение тяжелых когнитивных нарушений можно предотвратить, соблюдая рекомендованные профилактические меры. На сегодняшний день существует 12 доказанных факторов риска, управление которыми может значительно снизить вероятность возникновения и развития заболевания.

Как отметила Элен Мхитарян, самый значимый из них – это уровень  образования. Доказано, что уровень образования влияет даже на отложение специфического бета-амилоидного белка, которое происходит при болезни Альцгеймера. У людей с низким уровнем образования отложение этого бета-амилоида происходит гораздо быстрее, чем у людей с высоким уровнем образования. То есть при одинаковом времени начала отложения бета-амилоида болезнь Альцгеймера у человека с низким уровнем образования проявится буквально через пару лет, а у человека с высоким уровнем образования этот процесс может затянуться на десятки лет. Это подчеркивает важность постоянного повышения уровня своего образования для уменьшения риска возникновения деменции. 

Следующий значимый фактор риска – это малоподвижный образ жизни. По данным исследований, особенно сильно этот фактор проявляется в пожилом возрасте. Физическая активность, наряду с умственной, является одним из самых эффективных способов снижения риска развития когнитивных расстройств.

«Особую роль в ухудшении когнитивных процессов и развитии нарушений играют вредные привычки пациента, например, чрезмерное употребление алкоголя. В рамках исследований была выявлена “безопасная” (в контексте риска развития деменции) доза употребления алкоголя – не более 21 единицы в неделю, где единица условно соответствует 8 г употребленного чистого спирта. При превышении такой дозы риск возникновения когнитивных расстройств становится крайне высоким.

К не менее значимым факторам риска относится курение. Курение пачки сигарет в день, особенно в возрасте старше 50 лет,  увеличивает риск развития деменции в 2 раза. При этом риск заболевания высок не только для самого курящего, но и для окружающих его людей, вынужденно подвергаемых пассивному курению. По статистике, 14% случаев болезни Альцгеймера во всем мире потенциально связаны с курением. В связи с этим полное прекращение курения играет важнейшую роль в профилактике когнитивных расстройств», - добавила врач.

При этом, как сообщила Элен Мхитарян, существует предположение, что употребление никотина само по себе не несет столь высоких рисков и может, даже наоборот, быть применено в контексте лечения определенных когнитивных расстройств. Например, на в настоящее время никотиновые трансдермальные пластыри исследуются для лечения болезни Альцгеймера. Однако при курении, помимо никотина, человек потребляет большое количество вредных веществ, содержащихся в сигаретном дыме, в чем и кроется основной фактор риска. И поскольку полный отказ от курения зачастую может представляться пациенту невыполнимым, в настоящее время активно изучаются возможности снижения рисков, стратегии переключения на альтернативные никотинсодержащие продукты. В частности, в Новой Зеландии и Великобритании проводится инициатива, известная как «Среда, свободная от табачного дыма», цель которой существенно снизить количество курящих людей к 2025-2030 годам, в том числе путем перехода их на употребление альтернативных бездымных продуктов, которые были признаны менее вредным способом доставки никотина в организм, одновременно способствующим постепенному отказу от курения. По данным исследований, переход пациентов с сигарет на продукты с пониженным риском может быть менее вредным с сравнении с продолжением курения сигарет.

Врач также отметила, что в случае, если речь идет о пожилых людях, еще один важный фактор – это потеря слуха. Метаанализ 36 исследований показал, что резкое снижение слуха даже у когнитивно-нормальных пациентов достаточно быстро может привести к когнитивному дефициту.

Большое внимание в контексте профилактики деменции также уделяется гипотензивной терапии. В результате метаанализа 11 исследований с выборкой более 830 000 пациентов было доказано снижение риска развития деменции при правильном проведении такой терапии. Однако следует учитывать, что такая терапия эффективна для пациентов с артериальной гипертонией из возрастных групп 30-50 и 50-70 лет, чего нельзя сказать про пациентов из группы 70+ лет. В последнем случае нужно крайне аккуратно подходить к назначению и проведению гипотензивной терапии, так как,  если у пациента значимое сосудистое поражение головного мозга, то снижение артериального давления может, наоборот, способствовать развитию деменции. 

Среди других факторов риска выделяют сахарный диабет (имеющий тесные взаимосвязи с болезнью Альцгеймера ввиду общих звеньев патогенеза, из-за чего его иногда неформально называют болезнью Альцгеймера третьего типа), травмы головного мозга, депрессию в пожилом возрасте, социальную изоляцию, загрязнение воздуха и ожирение, рассказала Элен Мхитарян.

«Что касается диагностики выявления когнитивных нарушений, здесь на первый план выступает клиническое исследование, то есть детальный и комплексный сбор данных анамнеза (не только у самого пациента, но и у ухаживающих за ним лиц), - сообщила специалист. - Обязательно необходимо проведение специализированного нейропсихологического обследования, без которого ставить диагноз когнитивного нарушения пациенту нельзя. Кроме того, важнейшее значение имеет уточнение сопутствующей медикаментозной терапии. Поскольку зачастую некоторые лекарственные препараты сами по себе могут ухудшать когнитивные функции, а их отмена - соответственно, улучшать. Все это нужно учитывать и анализировать все лекарственные препараты, которые принимает пожилой пациент».

Своевременная, ранняя диагностика деменции крайне важна для ее последующего лечения, которое само по себе также достаточно специфично. В лечении деменции широко распространено использование нескольких определенных противодементных препаратов, но начинать лечение всегда следует с немедикаментозных методов терапии. Это в первую очередь: физическая активность, тренировка памяти, отказ от табакокурения, «средиземноморская» диета и контроль артериального давления. 

«В рамках же лекарственной терапии на сегодняшний день существует так называемая базисная терапия деменции, которая включает в себя назначение одного из четырех противодементных препаратов, относящихся к одной из двух групп. К первой относятся антагонисты глутаматных NMDA-рецепторов, предотвращающие гибель нервных клеток, отвечающих за память. Ко второй - ингибиторы ацетилхолинэстеразы, увеличивающие содержание ацетилхолина и тем самым улучшающие когнитивные функции, - объяснила специалист. - При этом действие любого из назначаемых препаратов со временем ослабевает, поскольку они предназначены не для излечения, а лишь для замедления прогрессирования синдрома, и тем не менее противодементная терапия должна быть пожизненной, постоянной. По данным исследований, при ее прекращении уже через 24 недели эффект проведенной ранее терапии практически исчезает и не достигает прежнего уровня даже при последующем восстановлении приема препаратов. Было доказано, что продолжать принимать препараты необходимо даже на крайних стадиях, когда пациент уже перестает узнавать родных и близких. Это может способствовать улучшению важнейших навыков самообслуживания, таких как способность вставать, передвигаться или одеваться».

Как отметила невролог, в любом случае, при проведении медикаментозной терапии следует учитывать специфику конкретного заболевания для определения правильности, приоритетности и очередности назначения тех или иных препаратов. Поэтому перед назначением лечения всегда необходимо корректно поставить диагноз, выявить, какое заболевание привело к когнитивным нарушениям, и только после этого назначать соответствующие препараты.

^[1] https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(21)00249-8/fulltext

² https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/617_1

3 https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(20)30367-6/fulltext

⁴ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31256140/

⁵ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7174309/

⁶ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18487267/

⁷ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30349854/

⁸ https://www.atsjournals.org/doi/10.1513/AnnalsATS.202002-133VP

⁹ https://fctc.who.int/publications/i/item/WHO-NMH-PND-CIC-TKS-14.1

¹⁰ https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2791713

11 https://www.smokefree.org.nz/smokefree-in-action/smokefree-aotearoa-2025

¹² https://smokefreeaction.org.uk/smokefree2030/

¹³ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17303297/

¹⁴ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27720919/

¹⁵ https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/fullarticle/2665726

¹⁶ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23552124/

¹⁷ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27165956/

¹⁸ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33933186/

¹⁹ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26769920/

²⁰ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11861686/

²¹ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10885864/