Контрацепция и вес

Общество планирования семьи (Society of Family Planning) выпустило заявление про контрацепцию и массу тела. Влияние ожирения, бариатрической хирургии, лекарств на эффективность методов контрацепции и влияние контрацептивов на вес отражено в документе, сообщает «Союз Докторов».

Избыточный вес влияет на фертильность и эффективность некоторых методов контрацепции, указано в заявлении SFP. Увеличение массы тела при применении контрацептивов — также значимый фактор принятия решения для женщин.

Текущее заявление — пересмотр рекомендаций общества 2009 года, должно помочь врачам консультировать женщин по вопросам:

• связь массы тела и эффективности контрацепции,
• снижение эффективности контрацепции в зависимости от метода,
• влияние контрацептивов на вес,
• выбор метода контрацепции при бариатрической хирургии и применении лекарств для снижения массы тела.

Врачи должны минимизировать собственные потенциальные или неявные предубеждения относительно сексуальной активности женщин с избыточной массой тела, указано в заявлении SFP.

Приемлемость использования контрацептивов у женщин с высоким индексом массы тела, данные SFP

	ИМТ ≥30 кг/м2	Менархе до 18 лет и ИМТ ≥30 кг/м2
Медная ВМС	+	+
ЛНГ-ВМС	+	+
Имплантат	+	+
Депо-форма медроксипрогестерона ацетат (ДМПА)	+	Преимущества, как правило, перевешивают теоретические или доказанные риски
Прогестин	+	+
Комбинированные гормональные контрацептивы, КГК	Преимущества, как правило, перевешивают теоретические или доказанные риски	Преимущества, как правило, перевешивают теоретические или доказанные риски
Сокращения: ИМТ — индекс массы тела, КГК — комбинированные гормональные контрацептивы, ЛНГ-ВМС — внутриматочная спираль с левоноргестрелом, Cu-ВМС — внутриматочная спираль с медью

 

Влияние массы тела на фертильность

Несмотря на потенциальные проблемы с фертильностью, большинство женщин с высоким индексом массы тела (ИМТ), регулярно овулируют и подвержены риску незапланированной беременности.

Нарушения метаболизма и высокая масса тела могут влиять на репродуктивную систему. Индекс массы тела (ИМТ) 30 кг/м² и выше — известный фактор снижения фертильности. Это связано с нарушением менструального цикла, овуляторной дисфункции, поликистозной болезнью яичников и резистентности к инсулину.

Аномалии менструального цикла и овуляторная дисфункция могут быть дополнительно объяснены лептином и адипонектином, которые секретируются жировой тканью.

Рецепторы лептина обнаружены в яичниках, могут подавлять их функцию. Адипонектин экспрессируется в репродуктивном тракте женщины, что может изменить овариальный цикл.

Связь между высоким индексом массы тела (30 кг/м² и выше) и фертильностью выражен сильнее подростковом возрасте.

По данным исследований и опросов, женщины с высоким ИМТ реже используют контрацепцию по сравнению с женщинами с нормальным весом.

Ни один метод контрацепции не противопоказан при высокой массе тела женщины (ИМТ 30 кг/м² и выше).

Влияние массы тела на эффективность контрацептивов

Пероральные контрацептивы

Данные об эффективности пероральной контрацепции у женщин с ИМТ 30 кг/м² и выше ограничены.

Американский регулятор только в 2007 году рекомендовал в исследованиях отражать реальные назначения контрацептивов в популяции, включать женщин с высоким ИМТ.

Эффективность пероральной контрацепции, вероятно, одинакова у женщин, независимо от ИМТ.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и комбинированные гормональные контрацептивы (КГК)

Эффективность некоторых КОК может снижаться при увеличении ИМТ. Снижение эффективности минимально, данные противоречивы.

Необходимо учитывать, повышение риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у женщин с ИМТ 30 кг/м² и выше, принимающих КОК. Указанные значения ИМТ — независимый фактор риска тромбоэмболии у женщин при использовании КОК.

Прогестин

Снижение эффективности метода в зависимости от ИМТ не выявлено, но данные ограничены.

При высоком ИМТ женщины могут безопасно использовать таблетки с прогестином.

Другие контрацептивы

Трансдермальный пластырь

Разрешены пластыри с норэлгестромином/этинилэстрадиолом и левоноргестрелом.

Объединенный анализ показал более высокую частоту неудач контрацепции среди женщин, весивших 90 кг. ИМТ ≥30 кг/м² повышает неудачи контрацепции при использовании пластыря.

Пластырь с левоноргестрелом противопоказан женщинам с ИМТ ≥30 кг/м² из-за снижения эффективности и повышения риска ВТЭ. Информация содержится в инструкции.

Вагинальное кольцо

Для контрацепции применяют кольца, содержащие этоногестрел + этинилэстрадиол и сегестерона ацетат + этинилэстрадиол.

Исследование показало снижение уровни сывороточного этинилэстрадиола у женщин с ИМТ≥30 кг/м² при использовании кольца с этоногестрелом и этинилэстрадиолом, но наблюдалось подавление развития фолликулов яичников.

Данные по эффективности контрацепции кольца с сегестероном у женщин с избыточной массой тела ограничены.

Контрацептивный имплантат с этоногестрелом

Хотя сывороточная концентрация этоногестрела может быть снижена при высоком ИМТ, большинство женщин «поддерживают» достаточный для подавления овуляции уровень.

Длительное использование контрацептивного имплантата может быть предложено женщинам с высоким ИМТ.

При ИМТ выше 40 кг/м² рекомендуется совместное принятие решений из-за ограниченности данных.

Внутриматочная спираль с левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ)

Отсутствуют различия эффективности ВМС-ЛНГ при высоком ИМТ. Однако увеличение массы тела связано с повышением частоты выталкивания спирали.

Также ИМТ≥ 30 кг/м² повышает риск аномального маточного кровотечения, гиперплазии и рака эндометрия, особенно в условиях синдрома поликистозных яичников.

Использование ВМС-ЛНГ может обеспечить защиту эндометрия.

Депо медроксипрогестерона ацетат (ДМПА)

Имеются ограниченные данные об увеличении риска ВТЭ при использовании ДМПА.

Врачи должны сообщать о повышенном риске ВТЭ при использовании ДМПА женщинами с ИМТ≥30 кг/м².

В сочетании с другими факторами общий риск ВТЭ может увеличиться. Это генетическая предрасположенность к тромбозу, диабет, пожилой возраст, дислипидемия, курение.

Экстренная контрацепция

Эффективность экстренной пероральной контрацепции снижается с увеличением массы тела.

 

Изменение веса при применении контрацептивов

Врачи должны обсуждать с женщинами связанное с контрацепцией потенциальное изменение массы тела, как возможный фактор принятия решений.

Опасения женщин по поводу повышения веса упоминаются среди причины прекращения использования контрацептивов, более выражены у подростков.

Взрослые женщины, как правило, набирают вес, независимо от использования контрацептивов. Такое увеличение оценивается примерно в 1 кг/год, обусловлено сочетанием генетических, экологических факторов и образа жизни.

Имеющиеся данные не подтверждают клинически значимое увеличение веса при использовании большинства методов контрацепции, за исключением ДМПА. Однако большинство исследований включали женщин с ИМТ менее 30 кг/м².

Негормональные методы контрацепции (медная ВМС, барьерные методы)

Не влияют на массу тела, могут использоваться без опасений.

Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК)

Отсутствуют доказательства значительного увеличения массы тела при применении КГК.

Прогестины

Данные непоследовательны, применение прогестинов (за исключением ДМПА) не приводит к увеличению веса выше ожидаемого.

ВМС с левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ)

Можно использовать без опасений по поводу значительного увеличения веса.

При использовании ВМС-ЛНГ более одного года, увеличение веса эквивалентно повышению, связанному с возрастом.

Контрацептивный имплантат с этоногестрелом

Имплантат связан с увеличением веса эквивалентно возрасту.

Для подростков и молодых женщин ретроспективное исследование показало увеличение ИМТ примерно на одну единицу в течение 36 месяцев по сравнению с нейтральной по влиянию на вес терапией или негормональной контрацепцией.

Депо медроксипрогестерона ацетат (ДМПА)

Получены противоречивые результаты влияния ДМПА на изменение веса у женщин.

Большинство подростков (> 85%) не набирают вес при использовании ДМПА, но есть подгруппа, которая набирает его чрезмерно (более 10% от исходной массы тела). Физиология этих изменений неясна.

Исходная масса тела и ранний набор веса, по-видимому, предсказывают его увеличение при использовании ДМПА.

Бариатрическая хирургия и лекарственная терапия

Врачам необходимо консультировать женщин, как влияют методы управления весом на эффективность контрацепции.

Бариатрическая хирургия

Профессиональные сообщества рекомендуют избегать беременности в течение 12–18 месяцев после бариатрической операции.

Послеоперационный период часто связан с быстрой потерей веса (иногда желудочно-кишечным симптомами) и увеличением частоты незапланированных беременностей.

Некоторые оперативные вмешательства — билиопанкреатическое шунтирование, шунтирование по Ру — могут ухудшать желудочно-кишечное всасывание, теоретически снижая эффективность пероральных контрацептивов.

Данные об эффективности контрацепции после бариатрической хирургии ограничены небольшими исследованиями с минимальными данными. Они показывают ограниченные неудачи пероральной контрацепции, но отсутствие клинически значимых различий уровня эстрадиола или прогестина.

Продолжающаяся рвота и диарея после операции отражают нарушение всасывания, что увеличивает риск неудачи контрацепции.

 

SFP рекомендует «интегрировать» тип операции вместе с предпочтениями женщины в принятие решения о методе контрацепции.

• При регулируемом желудочном бандажировании и рукавной резекции желудка, когда отсутствуют диарея или рвота, пероральную контрацепцию можно использовать без опасений о неудаче.
• Имеются ограниченные данные об эффективности пероральной контрацепции после желудочного шунтирования по Ру, стоит рассмотреть другие методы контрацепции.
• Существует вероятность мальабсорбции после билиопанкреатического шунтирования, стоит рассмотреть не пероральные методы контрацепции.
• Недостаточно данных для оценки эффективности непероральных методов контрацепции после бариатрической хирургии. Вероятность их значительного влияния на эффективность — низкая.

Терапия агонистами рецепторов ГПП-1

Взаимодействие препаратов с другими лекарствами, включая контрацептивы, тщательно не изучалось. Были высказаны опасения относительно влияния агонистов ГПП-1 на контрацепцию пероральных контрацептивов, учитывая задержку опорожнения желудка и потенциально измененную абсорбцию лекарств.

Систематический обзор показал отсутствие изменений в биодоступности КОК при фоне агонистов рецепторов ГПП-1.