Дифференциальные критерии астении и усталости
Ю.А. Фоминых
Усталость и утомление. Теории утомления. Виды утомления. Синдром хронической усталости. История синдрома хронической усталости.Этиология и патогенез синдрома хронической усталости. Клиническая картина синдрома хронической усталости. Диагностика синдрома хронической усталости. Лечение синдрома хронической усталости. Сходство и различия астенического синдрома и усталости. Дифференциальная диагностика.
Начнем данную главу с различных определений понятий усталости и утомления, которые можно встретить в литературе. В Большой Советской Энциклопедии мы сталкиваемся со следующим определением: утомление - совокупность изменений в физическом и психическом состоянии человека и животного, развивающихся в результате деятельности и ведущих к временному снижению её эффективности. В свою очередь усталость – это субъективное ощущение утомления. Согласно Оксфордскому толковому словарю общей медицины (2002), усталость (англ. - fatigue):
- физическое или умственное утомление, возникающее в результате длительной или напряженной деятельности;
- неспособность организма, органа или ткани нормально реагировать на стимуляцию в течение определенного периода времени.
- уменьшение способности выполнять работу, которое возникает в результате предшествовавших усилий;
- внутреннее состояние, которое следует после продолжительного усилия и лежит в основе этого уменьшения способности выполнять что-то, чувство усталости.
- мобилизации, т.е. подготовки к какой-либо деятельности;
- первичной реакции, отражающей процесс количественного уравновешивания;
- гиперкомпенсации, т.е. поиска оптимального решения, компенсации, когда работоспособность адекватна требованиям деятельности;
- субкомпенсации;
- декомпенсации;
- срыва, отражающих постепенное истощение резервов организма и снижение работоспособности.
Из многочисленных теорий утомления теории "отравления" немецкого учёного Э. Пфлюгера (1872), "истощения" швейцарского ученого М. Шиффа (1868), "обменная теория" английского исследователя А. Хилла (1929) и многие другие имеют лишь исторический интерес. В настоящее время признаны две группы современных теорий, на основании которых первичными считаются изменения в нервных центрах. Согласно одной из них, основой утомления являются гипоксические, т.е. связанные с недостаточностью кислородного снабжения, нарушения в нервных структурах, регулирующих процессы гомеостаза, в особенности изменения в сфере медиаторного обмена и химических процессов возникновения и передачи возбуждений. Сторонники второй группы теорий отрицают единый механизм возникновения утомления. По их мнению, появление утомления может быть обусловлено рядом факторов или их комбинаций, начиная с недостаточности кровообращения при локальном мышечном утомлении и кончая изменением структуры гомеостатической регуляции со стороны высших отделов центральной нервной системы (охранительное торможение) при общем утомлении. Большую роль в разработке современных теорий утомления сыграли такие ученые, как И.М. Сеченов, И.П. Павлов, Н.Е. Введенский, А.А. Ухтомский и Л.А. Орбели. Последний рассматривал его как нарушение адаптационно-трофической регуляции со стороны вегетативной нервной системы. Проблему утомления изучали также отечественные физиологи Г.В. Фольборт, С.А. Косилов и другие. В современных исследованиях вскрыт ряд тонких механизмов утомления, связанных с нарушением обмена макроэргических соединений, снижением активности окислительных ферментов, изменением характера эндокринной регуляции со стороны гипоталамуса. Например, зарегистрировано снижение функции надпочечников, показано, что угнетается выработка адренокортикотропного гормона гипофизом, вначале повышается, а затем снижается активность инсулярного аппарата поджелудочной железы. Это ведёт к увеличению недоокисленных продуктов и гипергликемии. Как следствие этого возникают вторичные изменения афферентной импульсации, что ещё больше ухудшает состояние гомеостаза и ведёт к нарушению согласованности вегетативных и двигательных рабочих реакций.
В зависимости от вида выполняемой работы выделяют умственное и физическое утомление, при котором учитывают отклонения энергетических показателей обмена, например изменение температуры тела, биоэлектрических потенциалов. В связи с тем, что обнаружилась принципиальная общность физического и умственного утомления, приобретает большое распространение классификация, основанная на преимущественной локализации утомления в звеньях нервной системы, обеспечивающей деятельность человека. Таким образом, различают эффекторное и сенсорное утомление и его разновидности: перцептивное, информационное. Кроме того, выделяют как обобщённую форму общее утомление. Сенсорное утомление развивается в результате длительного или интенсивного воздействия раздражителя (например, сильный шум, свет), при котором первичные изменения возникают в сенсорных системах, начиная от рецептора и кончая корковым концом анализатора. Перцептивное утомление, локализованное преимущественно в корковом конце анализатора, связано с трудностью обнаружения сигнала (например, при больших помехах, при его малой интенсивности, трудности дифференцирования). Информационное утомление развивается вследствие недостаточности информации или при информационной перегрузке, когда наибольшая нагрузка падает на динамику межцентральных отношений, заключающуюся в замыкании временных связей между различными структурами в центральной нервной системе и оживлении ассоциативных связей, позволяющих правильно отразить в сознании объективную картину внешней среды. Эффекторное утомление возникает при локализации изменений преимущественно в отделах центральной нервной системы, формирующих двигательный акт. При изменениях, появляющихся вследствие интенсивных процессов репродуктивной деятельности, связанной лишь с обработкой получаемой информации по жёстким правилам (например, счёт, разнесение по рубрикам), а также продуктивной, включающей процессы преобразования информации и формирования суждения, понятия, умозаключения и т.д., и эвристической, т.е. творческой, осуществляемой по индивидуальным, неявным алгоритмам, формируется умственное утомление. В связи с тем, что при трудовой деятельности чаще сочетаются все выше перечисленные изменения, в организме возникает общее утомление, подчёркивая при этом наиболее выраженные нарушения в центральной нервной системе организма человека.
Синдром хронической усталости (СХУ) (Chronic Fatigue Syndrome – CFS) - новая «болезнь века», признак времени и закономерный результат хронического стресса, переутомления и стремления уложиться в сразу несколько жесточайших графиков. Синдром хронической усталости весьма распространённая патология не установленной природы, которая связана с особенностями жизни населения крупных поселений, типом жизни в развитых странах, плохой санитарно-экологической обстановкой, вирусной инфекцией, а также большой эмоционально-психической нагрузкой на человека, которые приводят к периодической апатии, депрессии, беспричинным приступам гнева, агрессии с частичной амнезией и другим симптомам заболевания. В медицинской литературе СХУ известен под различными названиями: синдром хронической усталости и иммунной дисфункции, синдром поствирусной астении, миалгический энцефаломиелит (Bell E.J., McCarthey R.A., Riding M.H., 1988).
История синдрома хронической усталости
Столь распространенное сегодня заболевание как синдром хронической усталости еще в 70-80гг. ХХ века практически не было известно. Его появление напрямую связано с резким ускорением ритма жизни и увеличением умственной и психологической нагрузки на человека. Заболевание синдрома хронической усталости получило название после эпидемии, возникшей в штате Невада (США) в 1984г. Доктор П. Чейни, практиковавший в небольшом городке Инклайн-Виллидж, расположенном на берегу озера Тахо, зарегистрировал более 200 случаев этого заболевания среди населения. Все пациенты ощущали депрессию, ухудшение настроения, мышечную слабость. У них обнаруживали вирус Эпштейна-Барр, либо антитела к данному вирусу и к другим вирусам — «родственникам» вируса герпеса. По мере проспективного обследования пациентов за период с 1984г. по 1990г. в США было зарегистрировано более 100000 случаев этого заболевания, около 80% из которых женщины, и был создан "Национальный центр хронической усталости". Вспышки заболевания наблюдались и ранее: в Лос-Анджелесе в 1934г., в Исландии в 1948г., в Лондоне в 1955г., во Флориде в 1956г. Таким образом, синдром не ограничивается какими-либо географическими или социально-демографическими группами. В США синдромом хронической усталости страдают около 10 больных на 100 тысяч населения. В Австралии в 1990г. заболеваемость данной патологией была выше: 37 человек на 100 тысяч населения. Более подвержены синдрому хронической усталости женщины в возрасте от 25 до 45 лет, часто образованные, многого добившиеся, с хорошей речью (Bell E.J., McCarthey R.A., Riding M.H., 1988).
Этиология и патогенез синдрома хронической усталости
Причины возникновения синдрома хронической усталости до настоящего времени остаются по-прежнему неизвестными. Большая роль отводится чрезмерным физическим и психическим нагрузкам, вирусной инфекции, дефициту макро- и микронутриентов, пищевой аллергии. При современном ритме жизни, постоянно увеличивающихся физических и психических нагрузках существенно возрастает потребление кислорода головным мозгом, что в обычных условиях приводит к гипоксии и в дальнейшем к неизбежным последствиям. При хронической усталости изменяется обмен веществ, что приводит к существенному повышению расхода гликогена, появлению излишков молочной кислоты, накоплению аминокислот, гормонов, особенно активизированной щитовидной железы и других белковых веществ в крови пациентов. Таким образом, происходит замедление обменных процессов в клетках и накоплению метаболитов в тканях, т.е. «зашлаковывание организма». Кроме того, не менее убедительной в настоящее время является инфекционная или вирусная теория. Согласно этой теории, триггерными факторами СХУ могут служить вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса I, II, VI типов, вирус Коксаки, гепатит С, энтеровирус, ретровирус. Дебют СХУ нередко связан с острым гриппоподобным заболеванием. Полностью не исключается возможность существования до сих пор не идентифицированного вируса (вероятнее всего, из группы герпес-вирусов), вызывающего СХУ, в то время как другие известные вирусы (EBV, CMV, HHV-6 и др.) могут играть вторичную роль, реактивируясь на фоне нарушений иммунного статуса и поддерживая их (Artsimovich N.G., 1992). Многочисленные данные указывают на то, что при синдроме хронической усталости наблюдаются как количественные, так и функциональные иммунологические нарушения (Buchwald D., Komaroff A.L., 1991). Среди объективных показателей описывают снижение иммуноглобулинов G (IgG) за счет прежде всего G1- и G3-классов, числа лимфоцитов с фенотипом CD3 и CD4, естественных киллеров, повышение уровня циркулирующих комплексов и антивирусных антител разного типа, повышение ß-эндорфина, интерлейкина-1 и интерферона, а также фактора некроза опухоли (Мороз И.Н., Подколзин А.А., 1999). У большинства больных с СХУ обнаружено уменьшение числа и/или снижение функции естественных киллеров. Таким образом, считается, что изменение фенотипа иммунокомпетентных клеток и дисфункция естественных киллеров — общее проявление синдрома хронической усталости. По мнению некоторых авторов, синдром хронической усталости является следствием только психиатрической патологии: соматизированных расстройств, «больших» или атипичных депрессий. В некоторых работах в качестве факторов патогенеза синдрома хронической усталости обсуждаются:
- повышенное образование молочной кислоты в ответ на физическую нагрузку;
- нарушение транспорта кислорода к тканям;
- снижение числа митохондрий и их дисфункция у больных синдромом хронической усталости.
Клиническая картина синдрома хронической усталости>/a>
При синдроме хронической усталости от умственного и физического перенапряжения страдает центральная нервная система, эндокринная и иммунная системы организма. Хроническая усталость — это состояние, при котором иммунная система человека настолько толерантна, что делает его беззащитным перед хронически рецидивирующими вирусами, дрожжевыми микроорганизмами, болезнетворными бактериями, паразитами, с которыми иммунитет здорового человека обычно справляется. Первыми признаками синдрома хронической усталости являются быстрая утомляемость, слабость, усталость, вялость, недостаток энергии, апатия. Впоследствии нарушается память, для решения сложных задач приходится прилагать неимоверные усилия. Далее появляется бессонница, тремор конечностей, беспокойство и беспричинные страхи. Синдром хронической усталости признан болезнью современности и характеризуется повышенной утомляемостью, постоянным чувством сильной усталости, болями в мышцах, сонливостью и депрессией. Типичными клиническими проявлениями синдрома хронической усталости на ранних стадиях являются:- слабость быстрая утомляемость, нарастающие расстройства внимания;
- повышенная раздражимость и неустойчивости эмоционально-психического состояния;
- повторяющиеся и нарастающие головные боли, не связанные с какой-либо патологией;
- расстройства сна и бодрствования в виде сонливости днем и бессонницы в ночное время суток;
- прогрессирующее на этом фоне снижение работоспособности;
- снижение веса (незначительное, но четко отмечаемое больными) или ожирение I-II степени;
- боли в позвоночнике и в суставах, обычно крупных;
- апатия, безрадостное настроение, эмоциональная подавленность.
- ликвидаторы аварии на Чернобыльской Атомной Электростанции и лица, проживающие на экологически загрязненных территориях;
- постоперационные больные, особенно онкологические с последующей лучевой и химиотерапией;
- больные с хроническими воспалительными заболеваниями, в том числе со скрытым течением;
- группа бизнесменов, как типичных представителей жителей крупных городов, подвергающихся чрезмерным эмоционально-психическим нагрузкам на фоне материального достатка и снижения физических нагрузок.
- неблагоприятные эколого-гигиенические условия проживания, особенно с повышенной лучевой нагрузкой на организм;
- воздействия, ослабляющие общую, иммунологическую и нервно-психическую сопротивляемость организма (наркоз, оперативные вмешательства, хронические заболевания, химиотерапия и лучевая терапия, а возможно, и иные типы неионизирующего облучения (компьютеры) и др.;
- частые и длительные стрессы как типичные условия работы и жизни в современном технически высоко развитом обществе;
- односторонняя напряженная работа;
- постоянная недостаточная физическая нагрузка и отсутствие физкультурных и спортивных занятий при достаточном благосостоянии и избыточном структурно нефизиологическом питании;
- отсутствие жизненных перспектив и широкого интереса в жизни.
- нерациональное и калорийно избыточное питание, приводящее к ожирению I-II стадий;
- алкоголизм часто в форме бытового пьянства, обычно связанный с попыткой снять нервное возбуждение вечером;
- интенсивное курение, являющееся попыткой стимулировать падающую работоспособность днем;
- хронические заболевания половой сферы, в том числе для настоящего времени это хламидиоз;
- гипертоническая болезнь I-II стадий, вегето-сосудистая дистония и другие заболевания.
Диагностика синдрома хронической усталости
Вопрос диагностики синдрома хронической усталости является весьма актуальным, как видно из выше сказанного, в виду малой известности его широкому кругу врачей, происходит скрывание его как отдельной патологии за рядом иных неврологических патологий и состояний. Между тем, тщательный клинический анализ позволяет достаточно точно обрисовать картину синдрома хронической усталости как отдельной нозологии. Типичными клиническими проявлениями для развивающегося СХУ на ранних стадиях являются:
- слабость, быстрая утомляемость, нарастающие расстройства внимания,
- повышенная раздражимость и неустойчивости эмоционально-психического состояния;
- повторяющиеся и нарастающие головные боли, не связанные с какой-либо патологией;
- расстройства сна и бодрствования в виде сонливости днем и бессонницы ночью;
- прогрессирующее на этом фоне снижение работоспособности, что заставляет больных использовать различные психостимуляторы с одной стороны и снотворные с другой. Типичным является частое и интенсивное курение для психической стимуляции днем и ежедневные вечерние приемы алкоголя для снятия нервно-психического возбуждения вечером, что приводит к широкому распространению бытового пьянства;
- снижение веса (незначительное, но четко отмечаемое больными) или, для групп материально обеспеченных лиц, ведущих физически мало активный образ жизни, ожирение I-II степени;
- боли в суставах, обычно крупных и в позвоночнике;
- апатия, безрадостное настроение, эмоциональная подавленность.
Лечение синдрома хронической усталости
Комплексность лечения синдрома хронической усталости является главным принципом. К одним из важных условий терапии также относятся соблюдение охранительного режима и постоянный контакт больного с лечащим врачом (Bell E.J., McCarthey R.A., Riding M.H., 1988). В терапию синдрома хронической усталости могут включаться следующие процедуры:
- главное «лекарство» от синдрома хронической усталости - изменение образа жизни пациента;
- нормализация режима отдыха и физической нагрузки;
- разгрузочно-диетическая терапия (Werbach M.R., 2001);
- иглорефлексотерапия;
- гирудотерапия;
- общий или сегментарный массаж;
- подводный душ-массаж;
- лечебная физкультура или кинезотерапия;
- витаминотерапия препаратами витаминов В1, В6, В12 и С, общий или хотя бы сегментарный массаж совместно с гидропроцедурами и лечебной физкультурой;
- аутогенная тренировка или другие активные методы нормализации психо-эмоционального фона, в том числе групповая психотерапия;
- иммунокорректоры общего плана с ясно выраженным общим адаптогенным эффектом;
- только в исключительных случаях используются лекарственные средства.
Сходство и различия астенического синдрома и усталости.
Дифференциальная диагностика
Для дифференциальной диагностики астенического синдрома и усталости крайне важным является определение сходства и различий между двумя данными состояниями. По мнению В.Я. Гиндикина (2000), в отличие от астенических расстройств физиологическая утомляемость характеризуется:- слабой выраженностью астенических симптомов;
- появлением астенических симптомов на короткое время при нагрузках, недосыпании;
- исчезновением астенических симптомов после отдыха.
Таблица 1.
Дифференциальная диагностика усталости и астении