Заключение
(психологические ресурсы личности и психологическое консультирование пациентов с астеническими и психосоматическими расстройствами)
Академик РАМН А.В. Шабров, С.Л. Соловьева
Наличие определенных ресурсов, потенциалов, возможностей расширяет поле деятельности личности, делая более достижимыми значимые цели в жизни. Ресурсы как бы субъективно повышают ценность человека в глазах окружающих и в его собственном мнении о самом себе, делают его более сильным, значительным и продуктивным. Когда мы выносим суждение о другом человеке, мы учитываем не только его актуальную ситуацию, но и потенциальные возможности и ресурсы, поскольку резервы и ресурсы – в определенном смысле значимый капитал каждой личности. Можно говорить об индивидуально-психологических ресурсах, к которым относятся характеристики и свойства личности, и о ресурсах социально-психологических, под которыми обычно понимаются преимущества, которые дают деньги, социальная поддержка (социальные взаимосвязи и взаимоотношения), социальные навыки и власть. Очень большое значение, по мнению М. Аргайла, имеют социальные навыки: в частности, экстраверты, обладающие более развитыми социальными навыками, счастливее благодаря уверенности в себе (Аргайл М., 2003). Было установлено также, что счастье связано с готовностью к сотрудничеству, лидерскими качествами и гетеросексуальными навыками (Argyle M. et al., 1995). Они позволяют вступать в предпочитаемые отношения с другими людьми, в то время как индивиды, испытывающие в общении трудности или недостаток социальных навыков, часто живут в социальной изоляции и одиночестве. Физическая привлекательность как ресурс может быть также значима, особенно для молодых женщин, поскольку она способствует популярности у противоположного пола, у работодателей, что способствует карьерному росту. Психологические качества человека тоже часто рассматриваются как ресурсы, позволяющие более эффективно действовать и добиваться успеха, преодолевать стрессы и справляться с жизненными трудностями. Так, среди познавательных (когнитивных) ресурсов чаще всего рассматривается интеллект как общая адаптивная способность человека. В частности, уровень интеллекта как психологического ресурса в некоторой степени положительно коррелирует со счастьем (Campbell et al., 1976). Психологические ресурсы традиционно рассматриваются в связи с исследованием конструктивного начала личности, проводимого в рамках гуманистического направления в психологии. Наиболее важное в этом смысле направление исследований заключается в изучении того, как люди справляются с трудными жизненными событиями, за счет каких качеств и свойств они преодолевают стресс. В этой связи развивается проблематика психологического совладания (копинг-поведение), раскрываются личностные характеристики, которые либо способствуют, либо препятствуют индивиду совладать с экстремальными жизненными ситуациями. Важную роль в этой связи имеет целостное исследование личности. Как отмечает Л.И. Анцыферова (1994), личность со своим особым жизненным миром, в котором «в осадке» содержится ее индивидуальная история, выступает как медиатор событий, подвергающий их психической переработке, прежде чем выбрать соответствующий тип стратегии совладания с ними. Кроме того, важно также учитывать уровень «биографического стресса» у личности: лишь в этом случае можно определить, является ли та или иная техника типичным для личности ответом на трудную жизненную проблему, или же она выступает как ситуационно-специфическая. До недавнего времени, отмечает Л.И. Анцыферова, активность человека по преодолению жизненных трудностей изучалась в рамках когнитивно-поведенческой парадигмы, представители которой с позиций внешнего наблюдателя анализировали то, как человек воспринимает и оценивает свои трудности, как связан уровень самооценки с приемами совладания, какими способами можно усилить мотивацию индивида в особо трудных условиях и т.д. В настоящий момент, считает автор, психологи начинают переходить к иной парадигме, связанной с анализом сложных ситуаций и действий в них индивида с позиций его собственного внутреннего мира. В этой связи акцент ставится на ту субъективную реальность, которую каждый человек формирует в своем жизненном пространстве с опорой на собственную систему значимых ценностей, выступающих в качестве своеобразной системы координат, по отношению к которым и интерпретируются внешние события. «Весь опыт жизни, - пишет Л.И. Анцыферова, - а также предвосхищаемое будущее закрепляется в мини-теориях в виде систем значений и значимостей, убеждений и ценностей – они-то и регулируют восприятия и представления человека, определяют интерпретацию окружающего мира и действия в нем субъекта. Свою теорию индивид стремится сделать упорядоченной, взаимосогласованной – теорией предсказуемого и понятного мира. Личностной концепции благополучного мира соответствует и концепция себя как удачливого и неуязвимого. Стремясь поддерживать позитивные представления, люди игнорируют неблагоприятную информацию о себе, стараются дискредитировать источник информации, понимающий самооценку» (Анцыферова Л.И., 1994). Негативное событие, которое не вписывается в личностную теорию, по мнению автора, приводит к разрушению субъективного жизненного мира. При этом лишь сам субъект в силах изменить свою индивидуальную теорию мира и себя самого, сделать эту теорию более реалистичной, переосмыслить выпавшее на его долю несчастье как неотъемлемую часть жизни, а не как незаслуженное наказание судьбы. Когда человек пытается справиться с теми или иными жизненными трудностями, его активность может быть направлена как на внешние обстоятельства, подлежащие изменению, так и на самого себя. Включаются механизмы психической саморегуляции и механизмы психической адаптации: механизмы психологической защиты и копинг-механизмы. То, какой именно путь преодоления жизненных трудностей выберет та или иная личность, определяется, в частности, ее резервами и ресурсами. Люди, предпочитающие конструктивно преобразующие стратегии, оказываются личностями с оптимистическим мировоззрением, устойчивой положительной самооценкой, реалистическим подходом к жизни и сильно выраженной мотивацией достижения. Люди же, уходящие от трудных ситуаций, прибегающие к механизмам психологической защиты, склонные к «идущему вниз социальному сравнению», воспринимают мир как источник опасностей, у них невысокая самооценка, а мировоззрение окрашено пессимизмом (Анцыферова Л.И., 1994). Вероятность развития психического стресса при повышении фрустрационной напряженности зависит от особенностей личности, обладающей специфическим набором психологических черт. Подобные черты обозначались разными авторами то как «чувство когерентности», повышающее ресурсы противостояния стрессогенным ситуациям, то как «личностная выносливость», понимаемая как потенциальная способность активного преодоления трудностей. Личностные ресурсы в значительной степени определяются способностью к построению интегрированного поведения. Чем выше способность к интеграции поведения, тем более успешно преодоление стрессогенных ситуаций. Используются и другие теоретические конструкты. Это и психологическое наполнение введенного Л.Н. Гумилевым понятия пассионарности представителями Санкт-Петербургской психологической школы, и понятие о личностном адаптационном потенциале, определяющем устойчивость человека к экстремальным факторам, предложенное А.Г. Маклаковым, и понятие о личностном потенциале, разрабатываемое Д.А. Леонтьевым на основе синтеза философских идей М.К. Мамардашвили, П. Тиллиха, Э. Фромма и В. Франкла. Понятие о личностном адаптационном потенциале идет от концепции адаптации и оперирует традиционными для этой научной парадигмы терминами. А.Г. Маклаков считает способность к адаптации не только индивидным, но и личностным свойством человека. Адаптация рассматривается им не только как процесс, но и как свойство живой саморегулирующейся системы, состоящее в способности приспосабливаться к изменяющимся внешним условиям. Адаптационные способности человека зависят от психологических особенностей личности. Именно эти особенности определяют возможности адекватного регулирования физиологических состояний. Чем значительнее адаптационные способности, тем выше вероятность того, что организм человека сохранит нормальную работоспособность и высокую эффективность деятельности при воздействии психогенных факторов внешней среды. Адаптационные способности человека поддаются оценке через оценку уровня развития психологических характеристик, наиболее значимых для регуляции психической деятельности и самого процесса адаптации. Чем выше уровень развития этих характеристик, тем выше вероятность успешной адаптации человека и тем значительнее диапазон факторов внешней среды, к которым он может приспособиться. Данные психологические особенности человека составляют его личностный адаптационный потенциал, который, согласно А.Г. Маклакову, включает следующие характеристики: нервно-психическую устойчивость, уровень развития которой обеспечивает толерантность к стрессу; самооценку личности, являющуюся ядром саморегуляции и определяющую степень адекватности восприятия условий деятельности и своих возможностей; ощущение социальной поддержки, обусловливающее чувство собственной значимости для окружающих; уровень конфликтности личности; опыт социального общения. Все перечисленные характеристики он считает значимыми при оценке и прогнозе успешности адаптации к трудным и экстремальным ситуациям, а также при оценке скорости восстановления психического равновесия. Д.А. Леонтьев, в свою очередь, вводит понятие личностного потенциала как базовой индивидуальной характеристики, стержня личности. Личностный потенциал, согласно Д.А. Леонтьеву, является интегральной характеристикой уровня личностной зрелости, а главным феноменом личностной зрелости и формой проявления личностного потенциала является как раз феномен самодетерминации личности. Личностный потенциал отражает меру преодоления личностью заданных обстоятельств, в конечном счете, преодоление личностью самой себя, а также меру прилагаемых ей усилий по работе над собой и над обстоятельствами своей жизни. Одна из специфических форм проявления личностного потенциала — это преодоление личностью неблагоприятных условий ее развития. Эти неблагоприятные условия могут быть заданы генетическими особенностями, соматическими заболеваниями, а могут – внешними неблагоприятными условиями. Существуют заведомо неблагоприятные условия для формирования личности, они могут действительно роковым образом влиять на развитие, но их влияние может быть преодолено, опосредовано, прямая связь разорвана за счет введения в эту систему факторов дополнительных измерений, прежде всего самодетерминации на основе личностного потенциала. Феноменологию, отражающую различные аспекты личностного потенциала, в разных подходах в зарубежной и отечественной психологии обозначали такими понятиями, как воля, сила Эго, внутренняя опора, локус контроля, ориентация на действие, воля к смыслу и др. Наиболее полно, с точки зрения Д.А. Леонтьева, этому понятию в зарубежной психологии соответствует понятие "hardiness" – "жизнестойкость", введенное С. Мадди. Теория Мадди об особом личностном качестве "hardiness" возникла в связи с разработкой им проблем творческого потенциала личности и регулирования стресса. С его точки зрения, эти проблемы наиболее логично связываются, анализируются и интегрируются в рамках разработанной им концепции "hardiness". В отечественной литературе принято переводить "hardiness" как "стойкость" или "жизнестойкость". Согласно Большому англо-русскому словарю, “hardiness” – выносливость, крепость, здоровье, устойчивость, смелость, отвага, неустрашимость, дерзкость, наглость. Соответственно “hardy” – выносливый, стойкий, закаленный, смелый, отважный, дерзкий, безрассудный; выносливый человек. В отечественной литературе практически нет публикаций, посвященных "hardiness". Понятие "hardiness" отражает, с точки зрения С. Мадди и Д. Кошабы, психологическую живучесть и расширенную эффективность человека, а также является показателем психического здоровья человека. Ими был разработан психометрически адекватный метод измерения "hardiness", изучались взаимосвязи между этим методом и шкалами Миннесотского Многофакторного личностного опросника. Результаты этой работы ярко продемонстрировали, что "hardiness" является общей мерой психического здоровья человека, а не артефактом контролируемых негативных тенденций человека. Понятие "hardiness", или стойкость, используется в контексте проблематики совладания со стрессом. Личностное качество "hardiness" подчеркивает аттитюды, мотивирующие человека преобразовывать стрессогенные жизненные события. Отношение человека к изменениям, как и его возможности воспользоваться имеющимися внутренними ресурсами, которые помогают эффективно управлять ими, определяют, насколько личность способна совладать с трудностями и изменениями, с которыми она сталкивается каждый день, и с теми, которые носят околоэкстремальный и экстремальный характер. Психологическую феноменологию совладания со стрессом более детально раскрывает в своих работах S. Kobasa с сотрудниками. Обосновывается гипотеза о том, что интегральное качество «Харди» позволяет человеку успешно переносить стрессовые ситуации и сохранять при этом здоровье. В работах Д. Гринберга это качество обозначается понятием «решительность» как способность противостоять стрессорам. М. Перре и У. Бауманн называют это свойство термином «выносливость» как протективный личностный признак, включающий комплексную систему убеждений по поводу самого себя и окружающего мира, которые поддерживают человека в его взаимодействиях со стрессовыми событиями. В работах отечественного автора Л.А. Александрова свойство Харди наиболее интерпретируется в терминах жизнестойкости, которая рассматривается как устойчивость личности в трудных жизненных ситуациях. Твердость, крепость, сила противодействия (hardiness) – интегративное качество личности, включающее в себя три компонента. Первый – принятие на себя безусловных обязательств, ведущих к идентификации себя с намерением выполнить действие и его результатом. Этот компонент обозначается термином «обязательность»; это - тенденция полностью отдаваться своему делу, каким бы оно ни было, или, иначе говоря, смысловая и целевая ориентация человека. Согласно С. Мадди, первой характеристикой аттитюдов "hardy", является "включенность" (commitment) – важная характеристика в отношении себя и окружающего мира и характера взаимодействия между ними, которая дает силы и мотивирует человека к реализации, лидерству, здоровому образу мыслей и поведению. Она дает возможность чувствовать себя значимым и достаточно ценным, чтобы полностью включаться в решение жизненных задач, несмотря на наличие стрессогенных факторов и изменений. Второй компонент качества «Харди» – контроль (локус контроля), или тенденция думать и поступать так, как будто существует реальная возможность влиять на ход событий; это качество, которое мотивирует к поиску путей влияния на результаты стрессогенных изменений, в противовес впаданию в состояние беспомощности и пассивности. Это понятие во многом сходно с понятием "локус контроля" Роттера. Субъект контроля действует, чувствуя себя способным господствовать над обстоятельствами и противостоять тяжелым моментам жизни. Когнитивно оценивая даже трагические события, такие люди снижают их значимость и уменьшают тем самым психотравмирующий эффект. Обобщенная позиция субъекта целостной жизни обусловливает восприятие им любого стрессового события не как удара судьбы, влияния неподконтрольных сил, но как естественное явление, как результат действия других людей. Субъект уверен, что любую трудную ситуацию можно так преобразовать, что она будет согласовываться с его жизненными планами, окажется в чем-то ему полезной. Третий компонент S. Kobasa называет «вызов» (challenge), точнее, считают М. Перре и У. Бауманн, это способность принять вызов. Д. Гринберг обозначает этот компонент термином «выносливость», т.е. уверенность в том, что жизни свойственно меняться и что изменения – это двигатель прогресса и личностного развития. Опасность воспринимается как сложная задача, знаменующая собой очередной поворот изменчивой жизни, побуждающий человека к непрерывному росту. Любое событие переживается в качестве стимула для развития собственных возможностей (Анцыферова Л.И., 1994). Основная мысль заключается в том, что нужно воспринимать изменения как вызов, а не как угрозу. Этот компонент Харди помогает человеку оставаться открытым окружающей среде и обществу. Он состоит в восприятии личностью события жизни как вызова и испытания лично себе. Психологическое качество "hardiness" оказывает прямое негативное воздействие на стресс и прямое позитивное на чувство удовлетворенности. Качество "hardiness" согласно Эвансу и соавторам, является составной частью ощущения полноты жизни и качества жизни. Понятие "hardiness" не тождественно понятию копинг-стратегий, или стратегий совладания с жизненными трудностями. С точки зрения Р. Лазаруса и С. Фолкмана, это стратегии, направленные на преодоление жизненных трудностей: стратегию противостоящего совладания, стратегию дистанцирования, стратегию самоконтроля, стратегию поиска социальной поддержки, стратегию принятия ответственности, стратегию избегания, стратегию планового решения проблемы и стратегию переоценки. Во-первых, копинг-стратегии – это приемы, алгоритмы действия, привычные и традиционные для личности, в то время как "hardiness" – черта личности, установка на выживаемость. Во-вторых, копинг-стратегии могут принимать как продуктивную, так и непродуктивную форму, даже вести к регрессу, а "hardiness" – черта личности, позволяющая справляться с дистрессом эффективно и всегда в направлении личностного роста. В соответствии с экспериментально-психологическими исследованиями многих авторов, люди, обладающие качеством «Харди», или решительностью со всеми ее тремя компонентами – обязательность, контроль, вызов – могут противостоять стрессорам. Они не так часто болеют, в частности, из-за стрессов и нервных потрясений. Обязательность, контроль, вызов обладают буферным эффектом для здоровья человека. Решительность, или «Харди» даже лучше свидетельствует о физическом и психическом здоровье человека, чем переживаемые им тревога, стресс на работе, бытовые проблемы, социальная поддержка или поведение типа «А» с его самопобуждением к интенсивной деятельности. В дополнение к способности предупреждать болезнь и снижать уровень артериального давления и триглецирида, решительность («Харди») влияет и на психологические показатели. Харди снижает степень психологического дистресса, а также усиливает ощущение счастья в семье и делах и повышает адаптивность (Гринберг Д., 2004). Все три компонента качества Харди изменяют воздействие стрессоров, влияя на их когнитивную оценку и тем самым способствуя повышению самоценности, и активируют ресурсы совладания. Этот подход пересекается с другими конструктами: чувством когерентности, самоэффективностью или же с переменной оптимизма (Перре М., Бауманн У., 2002). Качество "hardiness" (определенное как включенность, контроль и вызов), которое может быть связано с оптимизмом, авторы предлагают рассматривать как черту личности, которая является буфером против неблагоприятных физических следствий стресса. Возможно, показатели оптимизма – пессимизма являются медиаторами хорошего физического состояния через поведенческие механизмы, типа общих копинг-cтратегий (стратегий совладания), через воздействия физиологических показателей на кардиоваскулярные реакции, иммунную систему, или через некоторую 3-ю переменную типа социальной поддержки. Авторы также предполагают наличие связи этих показателей с самоэффективностью и выученной беспомощностью. J. Sharpley Ch.F. и соавторы показали, что высокая напряженность деятельности, выраженность черт характера типа А, низкий уровень социальной поддержки, неэффективные копинг-стратегии и низкий уровень когнитивного компонента hardiness у человека являются показателями, на основе которых можно прогнозировать более низкий уровень физического и психологического здоровья. Показатель когнитивного hardiness оказался наиболее тесно связан с хорошим общим здоровьем и низким уровнем стресса на работе. Исследования Солковой и Томанека посвящены роли качества "hardiness" в преодолении повседневного стресса. В работе рассматриваются возможные направления, на которых "hardiness" может выступать буфером против стресса. Их исследование показало, что "hardiness" воздействует на ресурсы совладания через повышение самоэффективности. Люди, имеющие высокие показатели "hardiness", имеют большее ощущение компетентности, более высокую когнитивную оценку, более развитые стратегии совладания и испытывают меньше стрессов в повседневной жизни. Формирование Харди. В последнее время все шире рассматривается вопрос о том, каким образом складывается способность человека противостоять стрессорам, от чего зависит эта способность, является ли она врожденной или же ее можно формировать. В частности, по-видимому, можно предполагать, что активную роль в формировании психологической неуязвимости могут играть «хорошие гены», наследственность, конституция, темперамент. Однако, отмечает Л.И. Анцыферова, по наблюдениям некоторых психологов, качество «Харди» оказывается особенно развитым именно при исходной слабости конституции. Kobasa на основе общения со своими респондентами относит истоки формирования дерзания и стойкости к ранним этапам жизни и выделяет позитивное значение нескольких условий. Прежде всего, старшие в семье, по наблюдениям автора, стимулировали детей к тому, чтобы они самостоятельно разрешали трудные проблемы, и лишь в самые тяжелые моменты оказывали им поддержку. При этом создавались условия не только для развития когнитивных способностей, воображения и выработки адекватных суждений, но и для поощрения самостоятельности, инициативности, предприимчивости детей. Кроме того, у них были модели для идентификации – смелые, контролирующие свой жизненный мир люди. Психологические исследования указывают также на позитивную роль в формировании стрессоустойчивости умения детей владеть собственным темпераментом и мобилизоваться при трудностях и неудачах, не сдаваться, быть стойким. Совсем иным выглядит тип личности, избегающий практически преобразовывать опасную ситуацию. По данным S. Kobasa, у них плохо развито самосознание, слабая структура представлений о себе, они не отвечают на вызов судьбы. Пугливые, с недостаточно развитыми процессами когнитивного оценивания, такие личности считают себя неспособными контролировать окружающий мир. Они предпочитают уходить от тяжелых ситуаций или покорно их переносить, не пытаясь изменить. Не удивительно, что мировоззрение робких, отстраняющихся от мира людей часто окрашено пессимизмом. Избегая вступать в контакты с людьми, многие из них уходят в мир фантазий. Пожалуй, одна из главных характеристик, которая мешает им успешно жить в реальном мире, - это низкая мотивация достижения, которую они сами нередко интерпретируют как отсутствие способностей. К этому типу нестойких, слабых людей относятся, несомненно, люди с приобретенной (выученной) беспомощностью. Свойство беспомощности формируется обычно в раннем детстве, когда ребенок не имеет столь необходимых ему социальной поддержки, участия и одобрения (Анцыферова Л.И., 2001). Итак, в центре внимания исследователей оказываются не только жизненные трудности, стрессы, кризисы и конфликты, но также и те психологические резервы и ресурсы личности, которые помогают человеку их успешно преодолевать. В последнее время проблематика психологических ресурсов активно освещается в литературе, начиная с механизмов психологической защиты и копинг-поведения, и заканчивая такими понятиями, как личностный адаптационный потенциал, личностный потенциал, а также стрессоустойчивость и жизнестойкость. Жизнестойкость («Харди») является некоторым интегративным психологическим качеством человека, включающим в себя и способность принимать вызов судьбы, и внутренний (интернальный) локус контроля с принятием ответственности за происходящие события, и целенаправленность, целеустремленность действий (вовлеченность в происходящие события). В определенной степени свойство жизнестойкости можно формировать в процессе воспитания личности, стимулируя самостоятельность, предприимчивость, обучая владению своими эмоциями и умению мобилизоваться в трудных жизненных ситуациях, когда, например при развитии астенического расстройства, больному показано психологическое консультирование. Под психологическим консультированием понимается профессиональная психологическая помощь пациенту в поиске решения проблемной ситуации. При этом в качестве пациентов могут выступать здоровые или больные люди, страдающие самыми разнообразными как соматическими, так и нервно-психическими заболеваниями. Эти лица становятся пациентами для консультанта, если они предъявляют проблемы экзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора. В любом случае, как отмечает Б.Д. Карвасарский (1998), пациент воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы. В этом и заключается основное отличие психологического консультирования от психотерапии. Психологическим консультированием называется особая область практической психологии, связанная с оказанием со стороны специалиста-психолога непосредственной психологической помощи людям, которые нуждаются в ней, в виде советов и рекомендаций (Немов Р.С., 1999). Психологическое консультирование – это сложившаяся практика оказания действенной психологической помощи людям, основанная на убежденности в том, что каждый физически и психически здоровый человек в состоянии справиться почти со всеми возникающими в его жизни психологическими проблемами. Клиент, однако, далеко не всегда определенно и точно знает заранее, в чем состоит суть его проблемы и как ее лучше всего решать, опираясь на собственные силы и возможности. В этом ему и должен оказать помощь профессионально подготовленный психолог-консультант. Это и есть основная задача психологического консультирования, считает Р.С. Немов (1999). Консультант принимает клиента как уникального, автономного индивида, за которым признается и уважается право свободного выбора, самоопределения, право жить собственной жизнью. Любое внушение или давление мешает клиенту принять ответственность на себя и правильно, в соответствии с собственными ценностями и целями, потребностями и стремлениями, решать свои проблемы. В широком смысле, в консультировании принимается тезис о том, что эффективное сегодняшнее существование и положительное отношение есть цель психологической помощи. Отдельные теории подчеркивают значение таких ключевых терминов, как самоактуализация (А. Маслоу), самоэффективность (А. Бандура), о’кейность (Е. Берн, У. Харрис). Существует точка зрения, в соответствии с которой, психологическое консультирование проводится и в отношении соматически или психически больных. Хотя психологи-консультанты могут работать с лицами, имеющими какие-либо психические расстройства, предполагается, что при консультировании по личностным проблемам, проводимом с отдельными клиентами или с группами клиентов, в центре внимания находятся текущие проблемы и личностный рост, адаптация и вопросы взаимоотношений, ситуационные кризисы и кризисы развития нормально функционирующих людей. При этом имеется в виду, что при наличии какого-либо психического расстройства личность, страдающая таким расстройством, может параллельно испытывать определенные психологические трудности, иметь определенные психологические проблемы, которые могут быть связаны или не связаны с сопутствующим психическим заболеванием. Консультирование адресуется не патопсихологической или психопатологической симптоматике, а личности, которая может иметь эту симптоматику. Цель консультирования состоит в том, чтобы помочь людям пройти через различные жизненные трудности, предупредить развитие серьезных расстройств, улучшить функционирование личности, повысить удовлетворенность жизнью. В этом случае психологическое воздействие, не затрагивая непосредственно патологический процесс, направлено на изменение психологических установок, отношения к заболеванию. По мнению А.Н. Елизарова, спецификой психологического консультирования является акцент на диалогичности, на циркуляции информации, на информационном обмене между психологом-консультантом и теми людьми, относительно которых используется психологическое консультирование. Автор полагает, что термин «Психологическое консультирование» более применим к ситуациям диалога, откровенного обсуждения, субъект-субъектного общения, в то время как термин «Психологическая коррекция» более применим к ситуациям спланированного воздействия, когда специалист, оказывающий воздействие, не полностью открыт клиенту, их общение не носит характер откровенного диалога, отношения имеют оттенок субъект-объектности. А.Н. Елизаров считает также, что психологическое консультирование более может быть ориентировано на урегулирование отношений клиента с другими людьми, а психокоррекция – на решение внутренних проблем клиента. В процессе консультирования мы опираемся не на абсолютную истину, правила и законы жизни, которых вообще говоря, не существует, а на внутренний психологический мир клиента с его собственной системой координат, с его индивидуальными ценностями и целями, правилами и законами. Нас интересует, насколько эта внутренняя психологическая реальность помогает клиенту жить, адаптироваться к жизни, к собственной личности, к межличностным взаимоотношениям, насколько она помогает продуктивно работать, ставить цели, добиваться успеха, а также – насколько она помогает сохранять здоровье и душевное равновесие. Отсутствие симптома, отсутствие психологического напряжения и дискомфорта – критерий эффективности, и, следовательно, истинности системы. В процессе консультирования астенизированных больных важно внимательно выслушать их жалобы, задавая при этом уточняющие вопросы, выясняя детали переживаний и самочувствия клиента. Внимательное, сочувствующее и принимающее отношение консультанта помогает снизить повышенный уровень тревожности подобных клиентов, успокаивает и стабилизирует их. Наиболее важным элементом в поведении консультанта с астенизированным больным является спокойная уверенность поведения, создающая у клиента ощущение стабильности и защищенности. Важно при этом сохранять эмоциональную устойчивость, уравновешенность, стабильность, чтобы дополнительно не утомить, не астенизировать больного собственными эмоциями. В то же время искреннее внимание к ощущениям, переживаниям и представлениям клиента о своих проблемах позволит консультанту провести более глубокую диагностику, чтобы исключить наличие у клиента какого-либо болезненного состояния, требующего вмешательства врача. Если астения является, например, спутником атеросклеротического процесса, то, помимо консультирования, клиент должен проходить соответствующую медикаментозную терапию у врача, поскольку эмоциональная неуравновешенность, слезливость, плаксивость, нарастающая раздражительность органического происхождения не только не способствуют разрешению психологических проблем, но, напротив, утяжеляя соматическое состояние клиента, формирует у него новые и новые проблемы. Если же астения является следствием хронических психических, в частности, эмоциональных перегрузок, то консультирование должно быть направлено на выявление психологических установок клиента, формирующих у них самопобуждение к интенсивной деятельности и вовлеченность во все проблемы окружающих людей. В качестве такой базовой патологической установки, на основе которой возникает астения, чаще всего выступает убеждение «Я всегда и во всем должен быть лучше всех». Эта установка носит поначалу конструктивный характер. Человек, который стремится к успеху, действительно добивается его чаще, чем тот, кто ориентирован только лишь на избегание неудачи. Однако со временем, как правило, мы обнаруживаем, что всегда в жизни найдется человек лучше, умнее, моложе, красивее, состоятельнее, популярнее и т.д., превосходя нас по каким-либо параметрам. Зрелая личность в состоянии принять это открытие, не теряя присутствия духа и не снижая самооценки. Если же активность человека носит характер гиперкомпенсации (стремление утвердить себя именно в том, в чем человек чувствует себя наименее состоятельным), то при данных обстоятельствах он вступает в конкуренцию со всеми потенциальными соперниками. Крайнее напряжение всех резервов и ресурсов рано или поздно приводит к истощению. Возникает астения. При подобном психогенном формировании астенических нарушений как последствий хронических психических перегрузок консультирование должно, затрагивая наиболее значимые ценности личности клиента, помочь вербализовать ему соответствующие этим ценностям установки. Выстраивание на следующем этапе иерархии ценностей позволяет выделить наиболее значимые, наиболее существенные для благополучного существования человека. Возможно, здоровье и благополучие его детей окажутся для клиента более значимыми, чем завоевание личного престижа и популярности среди коллег. При этом благополучие его семьи зависит, возможно, от его ощущения удовлетворенности, комфорта и покоя. Душевное равновесие и покой, передаваясь детям, способствуют формированию ровных и гармоничных отношений в семье. Таким образом, собственное душевное равновесие может оказаться более значимой ценностью, чем оценка со стороны коллег социальных достижений клиента. Опора на эти более существенные более значимые ценности позволит актуализировать соответствующие им установки. Новые установки помогут сформировать новый стиль жизни клиента, при котором эмоциональные перегрузки будут уменьшены. Таким образом, консультирование астенизированных клиентов предполагает исследование тех ценностей, на достижение которых направляется психическая энергия, и работу с этими ценностями. В целом же, поскольку астеническая симптоматика сопровождает формирование практически каждого соматического страдания, можно рассматривать консультирование пациентов с астеническими нарушениями в более широком плане – как психологическое консультирование пациентов с психосоматическими заболеваниями. Психологическое консультирование клиентов, страдающих психосоматическими заболеваниями, предполагает исследование истории их жизни, истории формирования и развития личности, ее психологической проблематики. Особенное внимание уделяется ранним детским травмам и психологическим конфликтам, сформированным в родительской семье. Как правило, детские травмы и ранние конфликты формируют базовый психологический конфликт, который периодически продуцирует актуальные конфликты, переживаемые личностью уже в ее взрослой жизни. Для того, чтобы разрешить эти актуальные конфликты, требуется исследование базового конфликта. Такая стратегия предполагает глубинную интервенцию в психологический мир страдающего клиента. В данном случае наиболее эффективными могут оказаться психоаналитические техники. Как правило, вступая во взаимодействие с психосоматическим пациентом, консультант сталкивается с его скрытой, подавленной агрессивностью, которую исследователи современного психодинамического направления, представители динамической психиатрии называют дефицитарной агрессивностью. Эта скрытая агрессивность выступает в роли своеобразной психологической защиты от вторжения в глубинный мир переживаний, связанных с прошлым. Столкнувшись со скрытой агрессивностью клиента, консультант должен помочь ему осознать его чувства, вербализовать их, а затем проанализировать, выяснив их происхождение и обсудив те функции, которые агрессивность продолжает выполнять, ту роль, которую играет агрессия в психодинамике клиента. Другим путем к исследованию личности пациента с психосоматическим заболеванием является выявление и анализ такого свойства личности психосоматических личностей, как алекситимия. Алекситимия – неспособность к адекватному распознаванию и выражению собственных эмоций. Она, в частности, проявляется акцентированием предметно-инструментальной стороны общения и деятельности, с нивелированием непосредственных эмоционально-чувственных компонентов межличностной коммуникации. Пробуждение чувственной жизни клиента может быть достигнуто использованием техник телесно-ориентированной психотерапии. Еще одна личностная особенность психосоматических личностей – эгоцентризм – предполагает возможность разрешения психологической проблематики через исследование индивидуальной эгоцентрической позиции в мире с акцентированием субъективно-значимых ценностей и целей, противостоящих ценностям окружающих людей и с работой по децентрации, т.е. обучением клиента к разрешению внешних по отношению к его личности проблем. Для разрешения этих задач может использоваться, в частности, логотерапия В. Франкла с ее положением о том, что эффективность функционирования личности определяется ее заинтересованностью внешними целями и задачами, а разрешение задачи на смысл любой ситуации, самой драматичной, влечет за собой разрешение индивидуальной психологической проблематики человека. Таким образом, психологическое консультирование предполагает активизацию креативности личности с обеспечением условий для личностного развития и роста. Преодоление личностной незрелости, инфантильности и эгоцентризма ведет к расширению масштаба личности, диапазона ее приемлемости и терпимости, что облегчает разрешение психологических проблем. Очень важным аспектом психологического исследования при консультировании психосоматической личности является исследование семейных отношений, как в родительской семье клиента, так и в его собственной семье, в которую переносятся стереотипы, паттерны и модели поведения, заимствованные их своих взаимоотношений с родителями. Специфика взаимоотношений в родительской семье может формировать у ребенка – будущего клиента – отношение к болезни как к ценности. Это происходит в тех случаях, когда ребенку в семье не уделяется достаточно внимания и душевного тепла, когда ребенок вырастает, чувствуя себя покинутым и заброшенным. В литературе, посвященной этой проблеме, встречается мнение, что в основе развития невроза, например, с симптомами ипохондрии, лежит выработанное в детстве отношение к болезни как к удовольствию. Болезнь бывает надежным, иногда единственным средством обратить на себя внимание окружающих, добиться их сочувствия, помощи и поддержки. Подобным образом объясняют некоторые случаи энуреза у детей, несмотря на то, что непосредственный эффект – физический дискомфорт, наказания и тяжелое лечение, несомненно, не являются приятными. Для ребенка эмоциональный контакт с родителями в детстве настолько значим, что ради него могут быть принесены многочисленные жертвы. Когда положительный контакт невозможен, ребенок довольствуется любым контактом. Это имеет особое значение в нашей культурной среде, в которой интерес к ребенку обычно вызывают его выходки, а не правильное поведение. Как правило, родители подкрепляют своим вниманием капризы и агрессию ребенка, пропуская его успехи и достижения. Ребенок бессознательно начинает вести себя таким образом, чтобы как можно чаще привлекать к себе внимание родителей, демонстрируя таким образом нарушения поведения, а, зачастую, болезнь. Так, например, в работе С.Ю. Куприянова было показано, что такое психосоматическое заболевание, как бронхиальная астма формируется в семье с неблагоприятными межличностными взаимоотношениями, где родители, занятые выяснением взаимоотношений друг с другом, не уделяют ребенку достаточно внимания. Они обращают на него внимание только тогда, когда он демонстрирует появление психосоматического симптома, в частности, приступа удушья. Внимание и любовь, которую ребенок получает от родителей во время приступа, служит тем подкреплением, которое способствует закреплению условнорефлекторной связи между потребностью в любви и манифестацией симптома. В последующем симптом появляется в тех случаях, когда человек нуждается в поддержке, сочувствии и понимании со стороны близких. Подобный механизм формирования психосоматических симптомов заставляет консультанта в каждом конкретном случае работы с психосоматическим клиентом выяснять, какую позитивную роль играет симптом в жизни клиента, какую условную выгоду он имеет, либо от выполнения каких неприятных обязанностей или обязательств этот симптом его избавляет. Выявление индивидуальной значимости симптома позволяет перепрограммировать клиента, предварительно сняв родительское программирование. Однако всегда сохраняется вопрос о том, почему этот симптом, который когда-то выполнял адаптивную функцию в жизни клиента, продолжает существовать уже в других, новых условиях, какие внешние или внутренние условия поддерживают существование этого симптома. Определенный баланс между индивидуальными психологическими чертами клиента и внешними условиями, соответствующими этим чертам, комплементарным к ним, говорит о том, что не только внешние условия определяют те или иные личностные характеристики и свойства, но и сами эти личностные свойства приводят к поиску определенных ситуаций. Личность ищет такую специфическую ситуацию для своего существования, в которой она могла бы реализовывать свою индивидуальность. Травмированный в родительской семье психосоматический пациент часто выбирает себе такого партнера, такую семью, в которой он снова мог бы подвергаться травматизации. По выражению Д. Калштедта, травмированная психика продолжает травмировать саму себя. В этой связи психологическое консультирование может привлекать к работе с проблемами клиента его ближайшее социальное окружение. Именно семейная психотерапия показала свою высокую эффективность в отношении пациентов с психосоматическими симптомами. Изучение данных подходов, их экстраполяция от узкого круга специалистов и вооружение широкой массы терапевтов является трудной, но, по-видимому, неизбежной задачей будущего. Равно как и лечение в терапевтической практике астенического расстройства оптимальными для этого медикаментозными средствами, такими как Ладастен, должно стать неотъемлемым атрибутом деятельности врача-интерниста, что всецело соответствует нуждам и чаяниям практической медицины. Приложение Внимание! Как только Вы изучили лекцию нужно нажать клавишу f5.
Сетевое издание PHARMEDU (18+) зарегистрировано в Роскомнадзоре 12.07.2019 г.
Номер свидетельства Эл №ФС77-76297.
Учредитель — Общество с ограниченной ответственностью «ФАРМЕДУ» (ОГРН 1185074012881).
Главный редактор — Т. Ю. Ходанович. Тел: +7 (495) 120-44-34, email: hello@pharmedu.ru
Публикация № P-5857
Главный редактор — Т. Ю. Ходанович. Тел: +7 (495) 120-44-34, email: hello@pharmedu.ru
Публикация № P-5857