Структура астенического состояния у пациентов клиники внутренних болезней

С.Л. Соловьева

 

Астения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Астения при болезнях органов дыхания. Астения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Астения при заболеваниях кожи.

Астения при сердечно-сосудистых заболеваниях

Роль эмоций и эмоционального напряжения в развитии заболеваний сердца известна давно. Еще С.П. Боткин (1875) подчеркивал связь отрицательных эмоций с функцией миокарда. Важную роль эмоционального напряжения в формировании атеросклероза и ишемической болезни сердца отмечали известные клиницисты А.Л. Мясников (1969), Г.Ф. Ланг (1975), В.Х. Василенко (1981). В ряде монографий представлены убедительные доказательства ведущей роли нейрогенных факторов в развитии атеросклероза коронарных артерий и инфаркта миокарда (Чазов Е.И., 1975; Шхвацабая И.К., 1975; Хомуло П.С., 1982). “Различного рода “излишества”,- отмечают В.Д. Тополянский, М.В. Струковская (1986), - сопряженные с усиленной работой сердца (чрезмерное потребление алкоголя или кофе, продолжительное физическое или эмоциональное перенапряжение, бессонница и т.п.), не случайно фигурируют (наряду с депрессивными переживаниями) в качестве важнейших причин появления болезненных ощущений в области сердца даже при полном отсутствии каких бы то ни было нарушений в его деятельности”. В начале века английский терапевт В. Ослер (1928) описал условия жизни людей, у которых возникает грудная жаба: “Жизнь, полная напряжения, усиленная работой и огорчениями, по-видимому. Предрасполагает к заболеванию грудной жабой…Деловые люди и лица свободных профессий, ведущие очень напряженную жизнь, слишком много едящие, пьющие и курящие, составляют значительный процент больных грудной жабой” (Василенко В.Х., 1981). Многие исследователи считают, что профессиональные эмоциональные нагрузки также могут иметь существенное значение для возникновения ИБС. По данным П.С. Хомуло (1977), развитию инфаркта миокарда в 20 - 30-% случаев предшествовала острая психическая травма, а в 80% случаев - длительное психоэмоциональное напряжение. Скрининговое эпидемиологическое обследование, проведенное в Москве среди мужчин в возрасте от 50 до 59 лет, выявило отчетливую взаимосвязь между ИБС и профессиональным психоэмоциональным напряжением (Метелица В.И., 1977). Доказана важная роль психоэмоционального напряжения в развитии внезапной смерти у больных ИБС (Мазур Н.А., 1985). Исследования, проведенные в Каунасе (Гоштаутас А. и соавторы, 1983), показали, что в ряду факторов риска ИБС профессиональное психоэмоциональное напряжение занимает второе место и является более значимым фактором в поражении коронарного русла, чем курение и диастолическое артериальное давление, уступив место лишь такому фактору, как уровень холестерина. Ни пожилой возраст как таковой, ни повышенное содержание жиров в ежедневном рационе, ни курение или другие, так называемые факторы риска не имеют сами по себе столь существенного значения в патогенезе инфаркта миокарда, как постоянная аффективная напряженность с полным отсутствием релаксации: хроническое беспокойство без эмоциональной или физической разрядки, “перенапряжение психической сферы, ее переутомление и в особенности ее угнетение в результате отрицательных эмоций”, способных вызвать различные неприятные ощущения в прекордиальной области даже у “совершенно здорового, но впечатлительного человека” (Ланг Г.Ф., 1958). Важнейшими факторами риска ишемической болезни сердца оказываются в действительности “неудовлетворенность жизнью и трудности межличностных отношений” (Jenkins C., 1976), невротические реакции и расстройства сна, состояния депримированности и тревоги с тенденцией к гипертрофированно “мужскому” поведению (подавление эмоциональных реакций, принципиальная невозможность проявления страха и депрессии, которые скрываются за маской юмора и нарочитой бодрости в любой ситуации) (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). В 95-96% случаев в основе развития инфаркта миокарда лежит атеросклероз коронарных артерий (Хомуло П.С., 1982).Современные представления об атерогенезе далеки от решения многих сторон проблемы. Среди эндогенных условий формировании атеросклероза наибольше значение придается возрастной перестройке сосудистой стенки, генетической отягощенности, нарушениям липидного метаболизма (увеличение содержания в крови холестерина, триглицеридов, b-липопротеидов, насыщенных кислот), диабетоподобным изменениям углеводного обмена, склонности к гиперкоагуляции, артериальной гипертонии. В многочисленных исследованиях было показано, что при различных вариантах эмоционального стресса происходит изменение липидного метаболизма, процессов свертывания крови, активности ферментов сосудистой стенки, которые принято связывать с прогрессированием атеросклероза. Эмоциогенная холестеринемия наблюдается в ситуациях экзаменационного испытания, при ожидании операции, просмотрах “фильмов ужасов” и др. Основным ее звеном является мобилизация неэстерифицированных жирных кислот из жировых депо, связанная с активацией симпатической нервной системы (Хомуло П.С., 1982). В эксперименте на животных и исследованиях на человеке автором было показано влияние эмоционального и психоэмоционального напряжения на физиологию желез внутренней секреции, симпатико-адреналовую систему, обмен холестерина и липопротеидов, состояние сосудистой стенки и развитие атеросклероза. На основании собственных данных и анализа исследований других лабораторий по проблеме сделано заключение, что рост заболеваемости атеросклерозом в большой мере обусловлен значительным повышением психоэмоционального напряжения у людей. Однако атеросклероз - только анатомическая база ИБС. Проведенное сопоставление темпов развития и выраженности коронарного атеросклероза и частоты очаговых изменений миокарда на секции больных с полярно противоположными типами нарушения эмоциональности показало зависимость темпов нарастания тяжести атеросклероза, частоты ишемической болезни сердца, а также выраженности атерогенных сдвигов метаболизма и гемодинамики от характера патологического аффекта (Губачев Ю.М., Дорничев В.М., Ковалев О.А., 1993). Стенокардия. Поведение больных может быть различным в зависимости от формы стенокардии, однако во время приступа чаще всего возникает испуг, достигающий иногда состояния выраженного страха. Отмечается двигательное беспокойство со стремлением встать и ходить либо неподвижность, опасение сделать хотя бы какое-то движение (Коркина М.В., Иванов В.Л., 1988). Во внеприступный период характерны снижение фона настроения с неустойчивостью аффекта (эмоциональная лабильность), повышенная раздражительность, нарушения сна, который становится тревожным, поверхностным, нередко сопровождается тягостными, устрашающими сновидениями, ранним пробуждением от чувства тревоги. Характерно также легкое возникновение астенических реакций, немотивированно появляющихся состояний боязливости и тревоги. Довольно часто развиваются также повышенная ранимость, обидчивость, состояние внутренней напряженности. Возможны истериформные особенности поведения с нарастающим эгоцентризмом, стремлением привлечь к себе внимание окружающих, вызвать их сочувствие и участие, склонность к демонстративности. Возможны эксплозивные реакции, в ряде случаев приступы дисфории. Нередки фобические состояния, преимущественно в виде кардиофобии с постоянным ожиданием очередного приступа и страхом перед ним. Психические расстройства, возникающие вследствие острой сердечной недостаточности, могут выражаться синдромами нарушенного сознания, чаще всего в форме оглушенности и делирия, характеризующегося нестойкостью галлюцинаторных переживаний (Бачериков Н.Е., 1989). Инфаркт миокарда. Психические нарушения при инфаркте миокарда систематически стали изучать в последние десятилетия (Равкин И.Г.,1957, 1959; Урсова Л.Г., 1967, 1969). Описаны депрессивные состояния, синдромы нарушенного сознания с психомоторным возбуждением, эйфория. Нередко формируются сверхценные образования. В остром периоде может возникать безотчетный страх смерти, достигающий особой выраженности при нарастающих болях. Характерны тревога, тоска, беспокойство, чувство безнадежности. Нередко бывают проявления гиперестезии, когда больные не переносят любые внешние воздействия, порой самые незначительные: их раздражают даже негромкая речь, легкое прикосновение мягкого белья, неяркий свет. Резкое двигательное хаотического характера возбуждение, сопровождающееся элементами спутанности сознания, определяется как эректильный шок (Равкин И.Г., Курапова Г.Н., 1959). Двигательное возбуждение может протекать на фоне выраженного оглушения, постепенно приобретая характер субкоматозного возбуждения. Резко подавленное настроение, безотчетный страх, тревога, чувство нарастающей катастрофы могут встречаться и в остром периоде инфаркта миокарда и при отсутствии болевого синдрома, а иногда быть предвестником его. При безболевой форме инфаркта миокарда часто внезапно возникает состояние тревоги, тоски; депрессивное состояние при этом может напоминать витальную депрессию, что особенно характерно для лиц пожилого возраста. Тревожная депрессия, возникающая во время болевого приступа инфаркта миокарда, опасна возможностью суицидальных действий. При ухудшении состояния тоскливо-тревожная симптоматика может смениться эйфорией, что также может быть весьма опасно в силу неадекватного поведения больного. В остром периоде инфаркта миокарда возможно возникновение состояний помраченного сознания в виде оглушения разной степени выраженности, начиная от обнуляции и кончая сопором и комой. Могут наблюдаться делириозные изменения сознания, а также сумеречные расстройства сознания, что особенно характерно для пожилых людей, у которых инфаркт миокарда развивается на фоне имеющихся гипертонической болезни и церебрального атеросклероза. Расстройства сознания, отмечаемые при инфаркте миокарда, обычно непродолжительны (длятся несколько минут, часов, реже несколько суток). При мелкоочаговом инфаркте миокарда развивается выраженный астенический синдром со слезливостью, общей слабостью, иногда тошнотой, ознобом, тахикардией, субфебрильной температурой тела. При крупноочаговом инфаркте с поражением передней стенки левого желудочка возникают тревога, страх смерти; при инфаркте задней стенки левого желудочка наблюдаются эйфория, многоречивость, недостаточность критики к своему состоянию с попытками вставать с постели, просьбами дать какую-либо работу. В постинфарктном состоянии отмечаются вялость, резкая утомляемость, ипохондричность. Часто развивается фобический синдром - ожидание боли, страх повторного инфаркта, боязнь подниматься с постели в тот период, когда врачи рекомендуют активный режим. В.Д. Тополянский, М.В. Струковская (1986) считают, что вопрос о подлинной частоте и роли аффективных нарушений в клинике инфаркта миокарда остается открытым в связи с отчетливой тенденцией к диссимуляции, обнаруживаемой у многих из этих больных. Более или менее выраженная тревога, отмечают авторы, в которой признаются, по J. Quiret (1976), лишь 38% больных, выявляется практически в подавляющем большинстве наблюдений. Очевидный для окружающих “уход в болезнь” с гиперболически-пессимистической оценкой своего состояния оказывается основным типом реакции на патологический процесс в остром периоде инфаркта миокарда. Непсихотические психопатологические расстройства (обычно астено-депрессивные или тревожно-депрессивные состояния со сверхценными ипохондрическими представлениями и “уходом в болезнь” констатируют у 67,4 _+4,9% больных с постинфарктной аневризмой сердца и 43,4_+3,6% больных без нее (Урсова Л.Г., 1973). Астено-невротический синдром, нередко доминирующий в клинической картине, регистрируют у 79,4% лиц, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте (Аронов Д.М., 1975). “Уход в болезнь” особенно часто встречается при истинном или ошибочно диагностированном мелкоочаговом поражении сердечной мышцы без недостаточности кровообращения. Явные депрессивно-ипохондрические расстройства, возникающие как в принципе обратимая фобическая реакция в связи с приступом стенокардии или в остром периоде инфаркта миокарда, ложатся в основу стойкой невротизации, определяемой болезнью, т.е. по существу ипохондрического развития личности при уже вполне удовлетворительном соматическом состоянии пациентов. Тоскливость, депрессивность, о которой говорят, по J. Quiret (1976), лишь 41% больных, развиваются при этом у подавляющего большинства пациентов и отмечаются практически во всех случаях состояний невротического круга в клинике инфаркта миокарда (Урсова Л.Г., 1973). Чрезвычайная частота “реактивной депрессии” и ее особая (порой фатальная) роль в течении и исходе инфаркта миокарда вынуждают ставить вопрос о необходимости скрывать или во всяком случае смягчать по возможности сопряженные с ним опасности, о недопустимости “запугивания” больного этим диагнозом. Даже самая оптимистическая картина заболевания и благоприятный (с точки зрения терапевта) его прогноз не исключают возможности социальной инвалидизации вследствие невротизации личности. Именно массивная неврозоподобная симптоматика оказывается нередко основной или даже единственной причиной задержки выздоровления таких больных и их социальной инвалидизации (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). Пороки сердца. Психические нарушения возникают также при пороках сердца, на что указывали В.М. Банщиков, И.С. Романова (1961), Г.В. Морозов, М.С. Лебединский (1972). При ревматических пороках сердца В.В. Ковалев (1974) выделил следующие варианты психических расстройств:

• пограничные (астенические), неврозоподобные (неврастеноподобные) с вегетативными нарушениями, церебрастенические с легкими проявлениями органической церебральной недостаточности, эйфорическим или депрессивно-дистимическим настроением, истероформные, астеноипохондрические состояния; невротические реакции депрессивного, депрессивно-ипохондрического и псевдоэйфорического типов; патологическое развитие личности (психопатоподобное);
• психотические (кардиогенные психозы) - острые с делириозной или аментивной симптоматикой и подострые, затяжные (тревожно-депрессивные, депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параноидные);
• энцефалопатические (психоорганические) - психоорганический, эпилептиформный и корсаковский синдромы.

Врожденные пороки сердца часто сопровождаются признаками психофизического инфантилизма, астенического, неврозо- и психопатоподобного состояний, невротическими реакциями, задержкой интеллектуального развития. У больных, оперированных по поводу ревматических пороков сердца, обычно наблюдаются жалобы на головную боль, головокружение, бессонницу, онемение и похолодание конечностей, боль в области сердца и за грудиной, удушье, быструю утомляемость, одышку, усиливающуюся при физическом напряжении, слабость конвергенции, снижение корнеальных рефлексов, гипотонию мышц, снижение периостальных и сухожильных рефлексов, расстройства сознания, чаще в виде обмороков, указывающие на нарушение кровообращения в системе позвоночных и базиллярных артерий и в бассейне внутренней сонной артерии. Психические расстройства, возникающие после кардиохирургического вмешательства, являются следствием не только церебрально-сосудистых нарушений, но и личностной реакции. В этой связи В.А. Скумин (1978, 1980) выделил “кардиопротезный психопатологический синдром”, часто возникающий при имплантации митрального клапана или многоклапанном протезировании. Вследствие шумовых явлений, связанных с деятельностью искусственного клапана, нарушения рецептивных полей в месте его вживления и расстройства ритма сердечной деятельности внимание больных приковано к работе сердца. У них возникают опасения и страхи о возможном “отрыве клапана”, его поломке. Угнетенное настроение усиливается к ночи, когда шум от работы искусственных клапанов слышен особенно четко. Только днем, когда больной видит рядом медицинский персонал, он может уснуть. Вырабатывается отрицательное отношение к активной деятельности, возникает тревожно-депрессивный фон настроения с возможностью суицидальных действий. В.В. Ковалев (1974) в неосложненный послеоперационный период отмечал у больных астеноадинамические состояния, сенситивность, преходящую или устойчивую интеллектуально-мнестическую недостаточность. После операцией с соматическими осложнениями нередко возникают острые психозы с помрачением сознания (делириозный, делириозно-аментивный и делириозно-онейроидный синдромы), подострые абортивные и затяжные психозы (тревожно-депрессивный, депрессивно-ипохондрический, депрессивно-параноидный синдромы) и эпилептиформные пароксизмы. Гипертоническая болезнь. У больных начальными стадиями артериальной гипертензии могут преобладать явления повышенной раздражительности, плаксивости, вспыльчивости, утомляемости, пониженного настроения, снижения работоспособности, а также головная боль, нарушения сна. Соматогенная астения проявляется гиперстеническим синдромом или синдромом раздражительной слабости. Соматогенная астения, как правило, сопровождается повышенной утомляемостью, апатией, вялостью. По мере прогрессирования артериальной гипертензии аффективные расстройства при повторных обострениях приобретают характер, свойственный органическому заболеванию: усиливается неустойчивость настроения, повышенная реактивность, усиливается слезливость. Во 2-й и 3-й стадиях болезни развивается психоорганический синдром, проявляющийся нарушениями памяти, внимания, снижением аналитико-синтетической деятельности мышления, присоединяются характерные изменения личности (Сидоров П.И., 2006). Со времени классических работ Г.Ф. Ланга (1950) гипертоническую болезнь определяют как болезнь нейрогуморального, регулирующего артериальное давление аппарата. Многочисленными исследованиями было доказано, что частота гипертонических состояний увеличивается по мере приближения к урбанизированным центрам цивилизации, население которых вовлечено в ритмику современной жизни с ее напряженностью и ускоренным темпом, а также имеет широкую зону межличностных контактов, создающих возможность конфликтов. Показано, что в странах Запада заболевание определяется чаще в зависимых социальных группах, выявляя связь патологии с действием социального пресса угнетения и унижения. Изучение роли профессионально-производственных факторов показало увеличение частоты артериальной гипертонии в группах лиц, характеризующихся интенсивным нервно-психическим напряжением. Инженеры - администраторы, счетно-финансовые работники, шоферы, телефонистки и телеграфистки имеют склонность к повышению артериального давления. Хорошо известные каждому практическому врачу случаи так называемой экзаменационной, военной, полетной или госпитальной гипертензии доказывают “обязательность” более или менее выраженного и продолжительного повышения артериального давления на фоне эмоционального стресса у человека. Вести машину в сложных условиях современного города, выступать на собраниях, участвовать в конфликтах, решать сложные задачи в условиях дефицита времени, переживать неудачу - значит, отмечать каждый из этих эпизодов повышением артериального давления. Значимость переживаемого события, а также особенности переживающего субъекта определяют как степень, так и длительность сдвигов показателей гемодинамики. Известны “острые эпидемии” артериальных гипертензий, возникшие после землетрясения в Ашхабаде и Ташкенте. Ленинградцам хорошо знакома “блокадная” гипертензия, В годы Великой Отечественной войны было показано, что средние значения артериального давления повышались в войсковых соединениях, приближавшихся к линии фронта. “Если выявление транзиторной гипертензии в связи с землятресением у ряда жителей Ашхабада особой тревоги еще не вызывает, - отмечают В.Д. Тополянский, М.В. Струковская (1986), - то “блокадная” гипертензия в осажденном Ленинграде или почти поголовный подъем артериального давления у населения затопленного берега при разливе реки (Буль П.И., 1968) позволяют говорить о совершенно исключительной роли эмоций в клинике сосудистой патологии, тем более что артериальное давление, быстро нормализовавшееся по окончании бедствия у большинства пострадавших, у части из них осталось стойко повышенным”. Гипертоническая болезнь - одно из самых распространенных заболеваний, с которым сталкиваются врачи многих специальностей. Гипертоническая болезнь, как отмечают О.В. Кербиков, М.В. Коркина, Р.А. Наджаров, А.В. Снежневский (1968), возникает в результате более или менее интенсивных и длительных состояний психического напряжения, вызываемых различными психогенными (психотравмирующими) моментами. Иными словами, изменения сосудистого тонуса, лежащие в основе гипертонической болезни, обусловлены (путем очень сложных нейро-гуморальных механизмов) психогенно возникающими нарушениями высшей нервной деятельности. В соответствии с теорией психогенеза гипертонической болезни, выдвинутой Г.Ф. Лангом (1958), основными патогенетическими факторами гипертонической болезни являются психическая травматизация и психическое перенапряжение длительными заторможенными эмоциями отрицательного характера, вызывающими при посредстве сосудистой системы “не только нарушения функции, но и органические изменения органов и тканей.” Практически такие больные непрестанно “грузятся аффективным топливом, которое им нужно для поддержания их рефлекторной машины в действии” (Kretschmer E., 1928). “Повышение кровяного давления,- отмечает Я. Рейковский (1979), - вызывают эмоции, связанные с критическими и угрожающими ситуациями.” По Ф. Александеру, причиной стойкого повышения артериального давления является длительное состояние эмоционального напряжения и потенциальной готовности действовать; однако сами действия невозможны потому, что их направленность противоречит моральным и этическим принципам человека. Важнейшей причиной развития артериальной гипертензии оказывается при этом не столько наличие каких-либо экстраординарных, экстремальных ситуаций, сколько постоянная, повседневная аффективная напряженность, беспокойство и тревога. ”Это может быть отсутствие “чувства безопасности” и растерянность перед лицом какой-то не зависящей от нас реальности; скрытый гнев и подавление агрессивных импульсов, направленных против определенных лиц, ставших невыносимыми для данного индивида; страх перед потерей чьего-то расположения и борьба за получение признания и продвижения по службе; повышенное чувство ответственности и боязнь не справиться с порученным делом; хроническая нехватка времени и необходимость непрерывного контроля над внешними проявлениями своих чувств, - считают В.Д. Тополянский и М.В. Струковская (1986). По мнению Г.К. Ушакова (1978), к факторам патогенеза гипертонической болезни могут быть отнесены: “наследственная отягощенность гипертонической болезнью; конституциональные особенности индивидуальности (подчеркнутая сдержанность, прямолинейность, обязательность, принципиальность и ригидность личности) и, наконец, неблагоприятные внешние влияния в форме перенапряжений и психических потрясений.” По мнению автора, психотравмирующие факторы играют существенную роль не только в происхождении, но и в декомпенсации гипертонической болезни. Патогенное значение имеют “не столько острые психические потрясения, сколько длительно неразрешающееся аффективное напряжение, связанное с профессиональной, семейной или бытовой ситуацией.” “Часто повторяющееся эмоциональное возбуждение с изменением сосудистого тонуса и состояния внутренних органов без адекватной им “разрешающей” двигательной реакции сопровождается уже переходом транзиторной артериальной гипертензии в стабильную” (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). В исследовании Е.Р. Калитиевской (1986) показано, что сочетание эмоциональной лабильности с внешней сдержанностью, застенчивостью, замкнутостью и выраженной потребностью в самоутверждении порождает фиксированное эмоциональное напряжение, способное провоцировать гипертензивные реакции. Стрессовые ситуации воспроизводились в лабораторных условиях. Так, в исследованиях Ю.М. Губачева, В.М. Дорничева, О.А. Ковалева (1993) проводилось изучение гемодинамической перестройки у больных гипертонической болезнью, которое выявило преобладание вазопрессорных сосудистых реакций с рассогласованным включением различных компонентов аппарата кровообращения в обеспечение эмоционально насыщенной умственной деятельности. Авторы приходят к выводам, что эмоциональный стресс реализуется комплексом гемодинамических сдвигов, важным компонентом которых является изменение распределения крови по отдельным сосудистым областям с нарушением мозгового кровообращения. Интегративная значимость эмоционального состояния в формировании поведения человека известна давно, но конкретно представить себе все взаимосвязи между психологическими детерминантами и физиологическими коррелятами эмоций достаточно сложно. Тем не менее, приводятся данные о том, что гипертоническая болезнь тесно связана с эмоциональными состояниями, возникающими в процессе взаимодействия человека с внешним миром (Соколов Е.И., Белова Е.В., 1983). В работах Т.А. Немчина (1983) показано достоверное увеличение систолического артериального давления при повышении нервно-психического напряжения. Под влиянием эмоционального напряжения происходит реорганизация системного механизма церебральной регуляции кровообращения, направленность и глубина которой зависят от конституционально-генетических факторов, психологического типа личности, подвижности вегетативной и симпатоадреналовой систем, гормонального обеспечения (Анохин П.К., 1974). Принимая во внимание принципиальную возможность связи между повышением артериального давления и психоэмоциональным напряжением, значимость изучения личности больных гипертонической болезнью становится очевидной: именно личность определяет преимущественные формы эмоционального реагирования, и, тем самым, повторяемость физиологических изменений в организме. Во многих работах “ранних” психосоматиков подчеркивалось, что основные личностные черты больных гипертонической болезнью (скрытость, упрямство, неудовлетворенность собой и окружением, враждебная настроенность, сочетающиеся с выраженным контролем и подавлением агрессивных тенденций поведения) приводили к постоянной внутренней напряженности и тревоге. Однако в дальнейших исследованиях отмечались и неуверенность, и личностная несостоятельность, и чувствительность к критике, и тенденция обнаруживать интенсивную реакцию в форме депрессии на психологический стрессор (Minsky P.I., 1978; Svensson J., Theorell T., 1983; Wennerholm M.A., Zarle T.M., 1976). S. Manuck с соавторами (1986) в своей работе попытались объединить гиперстенические и астенические черты больных, считая, что только поверхностный анализ обнаруживает в них самообладание, честность, искренность, аккуратность, обаяние, дружелюбие, тогда как за этим нормальным и положительным фасадом скрывается нерешительность, чувствительность, ранимость, недостаток уверенности в себе и нарушение внутреннего равновесия, свидетельствующие о дисгармоничности в структуре личности. По наблюдениям Я. Рейковского (1979), больные гипертонической болезнью “производят впечатление вежливых, уравновешенных, уживчивых, но вместе с тем у них проявляются очень сильные, правда, глубоко подавленные, агрессивные тенденции. Другими словами, эти люди очень часто испытывают сильные эмоции злобы, гнева, претензии, обиды и даже неприязни и ненависти. Однако они страшатся этих чувств и старательно их сдерживают, благодаря чему и производят впечатление милых и дружелюбных. А.Д. Кутепова (1946) описывает страдающих гипертонической болезнью как людей “с чрезвычайно лабильной реакцией вазомоторов, эмоционально насыщенных, живо реагирующих, остро чувствующих”. “Частым признаком этой группы лиц, отмечает автор, являются тревожно-мнительные черты характера, делающие их необычайно ранимыми”. Особенности личности выступают, по мнению А.М. Вейна (1977), как фактор, обусловливающий неадаптивное поведение вегетативных реакций, сопровождающийся избыточным увеличением тонуса сосудов сопротивления при физической нагрузке и недостаточным приростом сердечного выброса при психологическом напряжении. Дисгармоничность, акцентуированность личностных характеристик больных гипертонической болезнью отмечают Г.П. Цейтина и соавторы (1977), А.М. Вейн и А.Д. Соловьева (1973), Ф.И. Комаров, А.М. Вейн, С.Н. Коцюк (1977). Исследуя черты личности больных гипертонической болезнью, Е.И. Соколов и Е.В. Белова (1983) отмечают, «что у них выражено упрямство, скрытность, неудовлетворенность собой и окружающими, враждебная настроенность к окружающим с одновременным проявлением агрессивных тенденций поведения”. Одновременно с этими чертами авторы находят также “повышенную чувствительность к критике, нарушение внутреннего равновесия, внутреннее напряжение и тревогу, неуверенность в себе”. Отечественными исследователями (Левин Г.З., 1976; Цейтина Г.П., 1980; Калитиевская Е.Р., 1986) у больных гипертонической болезнью выявлены черты интровертированности, эмоциональной лабильности и истероидности; считается, что эти больные менее адаптированы к стрессовым ситуациям, возникающим при смене жизненных стереотипов. По мнению Э.Г. Эйдемиллера и В.В. Юстицкого (2008), “указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больных». Изучались психические изменения, наблюдающиеся при формировании и развитии гипертонической болезни на различных ее этапах (Еремеев М.С., 1974; Ушаков Г.К., 1978; Соколов Е.И., Белова Е.В., 1983). Среди начальных проявлений церебрального атеросклероза наиболее часто отмечаются неврастенический, астенодепрессивный и астеноипохондрический синдромы (Банщиков В.М., 1967). Ипохондрический синдром при лабильной артериальной гипертензии формируется, как правило, на фоне тревожно-тоскливого настроения. Наиболее частым и клинически очевидным психопатологическим проявлением артериальной гипертензии считается при этом стойкий страх смерти от болезни и глубокий, неодолимый страх перед возможными ее последствиями (инфарктом миокарда, кровоизлиянием в мозг, параличом и формированием психических расстройств). Фобический синдром, возникающий в структуре астенического или астено-депрессивного состояния, поддерживается в дальнейшем физиологически обусловленными неприятными ощущениями в различных частях тела, и ложатся в основу патологического развития личности. Большое значение в формировании ипохондрических расстройств имеют возникающие на фоне тревожно-тоскливого настроения неприятные и мучительные ощущения в голове (давление, тяжесть, ломящая боль, сверление, распирание и т.д.) и в самых различных частях тела (сжимание, жжение, онемение, покалывание и т.д.). Чрезвычайная стойкость, распространенность и разнообразие этих алгий, сохраняющихся у некоторых больных и при нормализации артериального давления, позволяют порой говорить о наличии у них сенестопатически-ипохондрического синдрома (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). У больных в 1 и 2 стадии гипертонической болезни, особенно у женщин, могут преобладать явления повышенной раздражительности, плаксивости, быстрого утомления, вспыльчивости, пониженного настроения, снижение работоспособности, головная боль, нарушение сна. Сон часто становится поверхностным, с тревожными сновидениями, с ощущением разбитости по утрам, без чувства бодрости и отдыха. Для 1Б стадии типичной является психическая астения, которая усложняется за счет ситуационно-реактивных расстройств. Соматогенная астения проявляется гиперстеническим синдромом или синдромом раздражительной слабости. Соматогенная астения, как правило, сопровождается повышенной утомляемостью, апатией, вялостью, а раздражительность проявляется в виде непереносимости резких звуков и шумов. По мере развития 1Б стадии гипертонической болезни аффективные расстройства при повторных обострениях приобретают характер, свойственный органическому заболеванию: усиливается неустойчивость настроения, повышенная реактивность, возникает либо усиливается слезливость. Раздражительность приобретает насильственный, приступообразный характер. По мере усложнения астении появляется подавленное настроение, особенно в периоды ухудшения самочувствия в связи со сменой метеорологических условий. “Закономерная связь настроения больных с конкретной ситуацией и соматическим их состоянием с годами нередко исчезает. Печальное, подавленное, мрачное, угрюмое или тоскливое настроение, постоянное ожидание какого-то несчастья, беспричинная тревожность с немотивированными или недостаточно обоснованными опасениями и страхами за себя и своих близких, самые мрачные прогнозы в отношении своего будущего и своего здоровья обусловливают чрезвычайную эмоциональную насыщенность ипохондрических представлений этих больных и становятся обыденными психопатологическими расстройствами при артериальной гипертензии” (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). При переходе во 2 стадию (фаза А) происходит дальнейшее усложнение астенических расстройств, которые включают все больше симптомов “органической” астении. Наблюдается дальнейшее укорочение и усиление аффективных реакций, увеличение их лабильности и спонтанности, неожиданности возникновения, появление не свойственной ранее сентиментальности, беспричинных колебаний настроения. “Особенностью депрессивных состояний является при этом обычно несколько ажитированный, тревожно-суетливый их характер. Легкая раздражительность и постоянное недовольство, гипертрофированное и несколько тенденциозное восприятие высказываний окружающих, болезненная реакция на любые мелочи, касающиеся их здоровья, выраженный эгоцентризм и часто неправильное конфликтное поведение делают этих больных трудными в быту и на производстве и способствуют чрезвычайной восприимчивости их к ятрогенным влияниям” (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). В состоянии эмоционального напряжения могут возникать психовегетативные реакции по типу истеровегетативных пароксизмов. С развитием психоорганических расстройств на этой стадии обнаруживаются нарушения памяти, усиливающиеся в период декомпенсации. Наряду с плохим запоминанием нового имеют место явления дезавтоматизации привычных актов и затруднения в воспроизведении ранее пережитых событий, в первую очередь их временной последовательности. Во 2 и 3 стадиях гипертонической болезни к этим явлениям присоединяется изменение личности, некоторых черт характера. Стойкие характерологические нарушения развиваются одновременно с формированием психоорганического синдрома, который облегчает закрепление патологических качеств характера. Возникающие на первых этапах гипертонической болезни астенические реакции со временем фиксируются, а позднее становятся основой для формирования новых черт характера больных: робости, ранимости, стеснительности, пассивности. В ряде случаев в клинической картине выступают вялость и апатия: пациенты становятся равнодушными, безинициативными. При астено-обсессивном варианте развития астенические симптомы сменяются обсессивными, которые со временем приобретают ведущее положение в клинической картине. Фобические переживания сочетаются с мнительностью и тревожностью. Формирование эксплозивных свойств обнаруживает ряд особенностей. Больные становятся повышенно раздражительными, ревнивыми, у них появляется не свойственная ранее скупость, бережливость. Взрывчатость и раздражительность сопровождаются резкими беспричинными колебаниями настроения с тоскливо-злобной окрашенностью, напоминающей дисфории у больных эпилепсией. С переходом во 2Б стадию гипертонической болезни вспышки болезненной раздражительности и гнева оказываются все более и более острыми и приступообразными. На первый план выступают колебания настроения, которые со временем все чаще возникают вне связи с внешними обстоятельствами. Снижение умственной и физической работоспособности, высокая истощаемость, нарушение адаптации нередко порождают у пациентов подозрительность. Они предвзято относятся к сотрудникам по работе, в поступках окружающих склонны видеть “скрытый смысл” и “недоброжелательное” к себе отношение. Наряду с эксплозивными чертами характера они обнаруживают на этой стадии гипертонической болезни паранойяльные тенденции. В клинической картине на 2Б стадии гипертонической болезни преобладают явления психоорганического синдрома. При этом, как правило, отмечаются элементы слабодушия, расстройства памяти, обеднение мышления с ограничением его обыденными представлениями, значительное сужение круга интересов. Больные обнаруживают трудность переключения с одного вида деятельности на другой, трудности в ориентировке в повседневной деятельности. В целом декомпенсация психики проделывает закономерную динамику. Обратимые астенические расстройства в 1 стадии гипертонической болезни сменяются выраженной “органической” эксплозивной астенией с нарастающими расстройствами памяти во 2А стадии и интеллектуальным снижением во 2Б стадии. На этом последнем этапе говорят о сформировавшемся психоорганическом синдроме. Основными признаками психоорганического синдрома являются: эмоциональная лабильность, неустойчивость аффектов, слабодушие, расстройства внимания, нарушение запоминания, ослабление фиксационного компонента памяти, снижение интеллектуальной активности, сужение круга интересов, ослабление способности умственного напряжения (Ушаков Г.К., 1978). В межличностных взаимоотношениях появляется бестактность, бесцеремонность. У пациентов может появляться симптом страха в сочетании с повышенной тревогой. Страх, по мнению Е.И. Соколова и Е.В. Беловой (1983), имеет соматогенно-обусловленную природу и вначале для пациента не имеет четкой фабулы. Затем больные конкретизируют его как страх смерти, страх инвалидности, нарушения семейных взаимосвязей. Выработанные в производственной и семейно-личностной сфере динамические стереотипы теряют свою пластичность, становятся инертными, ригидными. Во 2 и 3 стадиях гипертонической болезни появляется повышенная метеозависимость, с повышенной сенситивностью к колебаниям температуры, влажности, барометрического давления. Может наблюдаться снижение интеллектуального потенциала с нарушениями концентрации внимания, памяти, со снижением уровня аналитико-синтетической деятельности мышления, конкретность и ситуативность мыслительных процессов. Артериальная гипотензия. Патологическая артериальная гипотензия как объективное отражение соматогенной или психогенной астении занимает значительное место в клинической практике Хроническая патологическая артериальная гипотензия свидетельствует, как правило, о стойком снижении общего жизненного тонуса (т.е. по существу о достаточно выраженной соматогенной или психогенной астении с неизбежной при этом депримированностью больного) и отмечается преимущественно у лиц астенического телосложения, чаше у женщин 31-40 лет (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). У пациентов наиболее часты жалобы на интенсивные и продолжительные головные боли в лобной, теменной, височной областях, носящие давящий характер и возникающие, как правило, во второй половине дня. Отмечаются утренняя слабость, быстрая утомляемость после физической и умственной нагрузок, головокружение при резкой перемене положения тела, склонность к обморочным состояниям. У половины пациентов имеются жалобы на острые, колющие боли в области сердца. Колебания артериального давления в течение дня незначительны. Кожные покровы бледные и холодные. Отмечаются выраженная одышка при умеренной физической нагрузке и жалобы на ощущение нехватки воздуха в покое; пастозность или отеки голеней и стоп к вечеру; тяжесть в эпигастральной области и горечь во рту, изжога и тошнота, метеоризм и неустойчивость стула или чаще запоры; нарушения потенции у мужчин и менструального цикла у женщин. Наиболее универсальны жалобы на резкую слабость и утомленность по утрам, отсутствие бодрости даже после длительного сна, постоянную усталость (вплоть до изнеможения в конце рабочего дня или при высокой температуре окружающей среды), вялость и апатию, ухудшение запоминания, рассеянность и неустойчивость внимания и, как правило, явное снижение трудоспособности; физическая работоспособность у лиц с гипотоническими расстройствами психовегетативной регуляции при объективном обследовании действительно оказывается ниже, чем у больных пороком сердца (Reindell H., Reindell A., 1975). У подавляющего большинства больных выявляются при этом раздражительная слабость, эмоциональная неустойчивость (вплоть до тяжелых расстройств настроения типа дисфорий или бурных аффективных вспышек с агрессивными тенденциями), нарушения засыпания и ритма сна (сонливость днем и бессонница ночью), кошмарные сновидения (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). В анамнезе в детском возрасте часто наблюдаются явления невропатии. Нередко также наблюдаются хроническая очаговая инфекция, аллергические реакции, заболевания желудочно-кишечного тракта (Исаев Д.Н., 2000). Приблизительно у половины больных с артериальной гипотензией отмечаются преимущественно хронические психотравмирующие ситуации (семейные конфликты, алкоголизм одного из членов семьи). У значительной части пациентов конфликтная домашняя ситуация становится патогенной без достаточной степени осознания происходящего. В детском возрасте часто отмечается воспитание в родительской семье по типу гиперопеки, что может существенно снижать способность к социальной адаптации. В частности, отмечается повышенная возбудимость, ранимость, сенситивность, неуверенность в себе, ипохондричность, зависимость, боязливость, чувствительность к угрозе. Под дополнительным влиянием психологических факторов у больных с артериальной гипотензией значительно расширяется круг жалоб. Одним из основных факторов, провоцирующих формирование патологической артериальной гипотензии, является гипокинезия; не случайно 72,2% подобных больных – это лица, занимающиеся умственным трудом (Темкин И.Б., 1971). Чрезвычайно важную роль в становлении артериальной гипотензии получают при этом профессиональные факторы (работа под землей, в атмосфере избыточной влажности и высокой температуры; длительное воздействие небольших доз ионизирующей радиации, сверхвысокочастотного электромагнитного поля, производственного шума и вибрации; хронические интоксикации продуктами перегонки нефти, окисью углерода, различными соединениями свинца, ртути, фтора и т.д.) и загрязнение окружающей среды. Некоторые авторы относят гипотензию к так называемым малым психосоматическим заболеваниям. Развернутой клинической картине эссенциальной гипотензии предшествует обычно изменение общей реактивности организма. В этиопатогенезе этого нарушения участвуют как биологические, так и социально-психологические факторы, а в клинической картине заболевания имеют место не только соматические, но и психические расстройства, затрагивающие все уровни личности. Так, для данных пациентов характерно повышение уровня депрессии и тревоги (Вейн А.М., 1998) и изменение структуры личности, носящие, как правило, невротический характер (Вейн А.М., 1998; Герасимени В.В., Храмелашвили В.В., 1988; Magdon M., Kawecka-Jaszcz K., Klocek M., Lubaszewski W., Betkowska-Korpala B., 1994; Nozawa I., Hisamatsu K., Imamura S., Fujimori I., Nakayama H., Murakami Y., 1996). В то же время необычайный полиморфизм клинических проявлений, незакономерность течения, неоднородность изменений центральной гемодинамики и сосудистого тонуса и, наконец, отсутствие специфических симптомов заболевания позволяют говорить о неправомерности выделения «первичной артериальной гипотензии» или «гипотонической болезни», по Н.С. Молчанову (1962), как самостоятельной нозологической формы. Как отмечают в этой связи В.Д. Тополянский и М.В. Струковская (1986), клиническая практика показывает, что в большинстве случаев артериальная гипотензия представляет собой лишь особый психовегетативный синдром, соматическое отражение аффективных расстройств и астенодепрессивных состояний. Физиологической основой стойкой артериальной гипотензии становится повышение парасимпатического тонуса и нарушение функции высших вегетативных центров вазомоторной регуляции, ведущее к стабильному снижению общего периферического сопротивления. Компенсаторное увеличение сердечного выброса оказывается недостаточным в этих случаях для нормализации артериального давления. Скорость кровотока при этом обычно не изменена; объем циркулирующей крови – в пределах нормы или несколько снижен; возможна тенденция к нормоволемической полицитемии. С помощью радионуклидных методов исследования удается установить у ряда больных повышенное депонирование крови в портальном гемодинамическом бассейне. Объективное исследование позволяет также выявить у большинства больных хронической сосудистой недостаточностью, по Г.Ф. Лангу (1958), вялый тургор тканей, слабое развитие скелетной мускулатуры и дряблость брюшного пресса, бледность кожных покровов с легким цианотичным оттенком и несомненные вегетативные нарушения: гипергидроз ладоней и стоп с жалобами на зябкость и периодическое возникновение парестезий, а подчас и своеобразное ощущение «отчуждения» в дистальных отделах верхних и нижних конечностей, тремор век и пальцев вытянутых рук, стойкий красный дермографизм и расстройства терморегуляции с выраженными суточными колебаниями температуры тела и падением ее по утрам ниже 36*С либо стойким неинфекционным субфебрилитетом. Аналогичная симптоматика описывается и в рамках гипоталамического синдрома (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Астения при болезнях органов дыхания

  Бронхиальная астма. Исследовались нервно-психические расстройства при бронхиальной астме. Г.К. Ушаков (1978) описывает психические нарушения, формирующиеся у больных непосредственно после приступа: сниженное настроение, капризность, раздражительность, повышенная возбудимость, истощаемость, неустойчивость настроения, в ряде случаев расстройства истерического круга, депрессивные состояния с чувством неполноценности, неврастенические и фобические расстройства. Психические расстройства в ходе течения бронхиальной астмы, по данным Г.К. Ушакова, наблюдались часто и выступали в виде: реактивных личностных образований в связи с переживанием болезни; неврозоподобных расстройств, обусловленных соматическими факторами; аномального развития личности. Неврозоподобные расстройства при бронхиальной астме выступали в форме реакций пациента на приступ либо в особенностях субъективного переживания болезни. По клинической структуре они напоминали ситуационные, адекватные реакции личности на возникшее заболевание. Однако при этом ни в коем случае они не служили основанием для постановки диагноза невроза. Эти реакции усложняли клиническую картину болезни, привнося в нее черты ипохондричности, болезненной тревоги и опасений, вызывая негативистические установки на лечение и порождая недоверие к врачу и проводимой терапии. Обращала на себя внимание частота реакций на болезнь, которые иногда исчерпывали клиническую картину нервно-психических расстройств, особенно в начальном периоде астмы. Наиболее частыми, по наблюдениям Г.К. Ушакова, были астено-депрессивные реакции, которые обнаруживались приблизительно у половины всех больных: пониженное настроение с мыслями о бесперспективности, безнадежности положения, о собственной неполноценности, безысходности существования, неизлечимости болезни. Пациенты в этих случаях отличались молчаливостью, задумчивостью, жаловались на назойливо однообразные мысли об “утраченном здоровье”, неопределенности в будущем. Такие мысли особенно часто беспокоили их перед засыпанием. Они отмечали также понижение аппетита, вялость, слабость, рассеянность, плохой сон, преимущественно с нарушениями засыпания. У некоторых из них возникали нестойкие суицидальные мысли. Некоторые больные (12%) в переживании болезни обнаруживали ипохондрические черты, утверждая, что приступы вызваны якобы тем, что легкие “раздуты”, “не дышат”; высказывали мысли о том, что заболели не астмой, а “раком”, “туберкулезом”; с обостренным вниманием прислушивались к себе, находя все новые, необычные, меняющиеся  ощущения, преувеличивая тяжесть заболевания. Ипохондрические переживания протекали при несколько пониженном настроении. При фобической структуре реакции больные (6%) испытывали неотступный страх, тревогу, беспокойство. Они были беспокойными, тревожными, растерянными; они плакали, обреченно ждали приближающейся развязки, катастрофы, близкого конца. Реакции отрицания (анозогнозии) и игнорирования болезни (4%) оказались редкими. Больные при этом недооценивали тяжесть заболевания; несмотря на отчетливые ее признаки, отрицали болезнь; утверждали, что не верят в болезнь, не обращались за медицинской помощью, так как считали “бесплодным болеть и тратить время на пребывание в постели.” Лица, не имевшие психопатических признаков в преморбиде, реже, чем пациенты с таковыми, обнаруживали реакции на болезнь: для них был типичен астено-депрессивный вариант. Переживания болезни в начальном периоде астмы отличались большой яркостью, глубиной, очерченностью, динамичностью. По мере развития болезни они протекали все более стерто, в виде астено-депрессивных, реже - ипохондрических с депрессивной окраской настроения расстройств, в которые иногда включались истерические наслоения. При легкой форме астмы, по данным Г.К. Ушакова, неврозоподобные расстройства являются обычно стертыми, неразвернутыми и выступают, как правило, в виде легкой физической астении либо стертых неврастеноподобных нарушений. Иную картину приобретают они при бронхиальной астме средней степени тяжести. Реактивные образования в этих наблюдениях сосуществуют с неврозоподобными; последние отличаются многообразием и глубиной; возникают неврастеноподобные, истероформные либо более сложные смешанные неврозоподобные состояния. Со временем оформляется психическая астения в виде неврастеноподобного синдрома (гипостения или чаще раздражительность, плаксивость, мелочная обидчивость, крайняя чувствительность). Больным при этом свойственны длительная фиксация на переживаниях, болезненная придирчивость, гневливость, обостренная жалостливость, острое чувство ущемленности с легкой плаксивостью. Для гипостении, как обычно, оказались типичными повышенная утомляемость, легкая истощаемость с чувством вялости, слабости, тяжести в мышцах, со снижением интереса к окружающему, субдепрессивным или апатическим тоном настроения. В третьем варианте - при значительной выраженности астмы - неврастеноподобные расстройства, как правило, дополняются истероформными. Под влиянием незначительных волнений, обид, изменений самочувствия, а иногда и без видимого повода у больных появляются ощущение комка в горле, общая дрожь, выраженный тремор конечностей. При прогрессировании бронхиальной астмы возникает смешанное неврозоподобное состояние (тревожное ожидание несчастья, беспокойство, страх темноты, одиночества, заражения, неуверенность в своих силах). Клиническая картина становится полиморфной, отличается сочетанием неврастеноподобных, истероформных и фобических расстройств, усложняясь за счет аффективных и сверхценных ипохондрических образований. При средней тяжести течения астмы наряду с описанными выше у больных возникают и другие расстройства: циклоидные колебания настроения в форме кратковременного беспричинного его понижения, легких переходов от пониженного к повышенному - как беспричинно, так и по незначительному поводу; легкая эйфория после приступа болезни; гипостенические неврастеноподобные расстройства; отдельные мнимовосприятия на высоте приступа в виде галлюциноидов (Ушаков Г.К., 1969); сверхценные ипохондрические опасения за сердце с фиксацией на ритме его деятельности; психогенное образование повторных приступов; усиление истероформных и смешанных неврозоподобных картин. При тяжелом течении астмы реактивные образования, как правило, являются вторичными, ведущими же оказываются неврозоподобные расстройства с массивными явлениями физической и психической астении, вегетативно-сосудистыми нарушениями (бледность кожи, резкий гипергидроз, головокружения, мучительные головные боли, тремор пальцев рук, ощущение озноба, преходящее чувство дурноты и т.д.). Во время приступа у этих больных часто возникают суицидальные мысли, полярные колебания настроения от апатического отрешенного (в периоды ухудшения) до оживленного эйфорического (в фазе свободного дыхания). При этом наиболее типичными являются: глубокая эйфория после приступа, иногда с оттенком дурашливости; психогенное образование повторных приступов вслед за незначительными волнениями; расстройства сна; интеллектуальная астения с рудиментарными явлениями ментизма; короткие стертые эпизоды делириозного сознания, рудиментарных идей отношения и немотивированного страха на высоте продолжительного удушья. При улучшении соматического состояния в результате специфической гипосенсибилизации редукция неврозоподобных расстройств происходит в обратном порядке: вначале исчезают симптомы психической, а затем физической астении. Особенно долго сохраняются вегетативно-сосудистые нарушения. При бронхиальной астме существенно меняется и личностная структура пациентов. Признаки аномального развития личности в разных его вариантах выступают у пятой части больных. В результате длительного существования неврозоподобных, а чаще сомато-невротических расстройств, при среднетяжелом или тяжелом течении астмы формируется невротическое развитие личности обсессивного либо астенического типа. Последний вариант был более типичен для больных с тяжелым течением заболевания. Если заболевание не отличается значительной тяжестью, отмечено астено-депрессивное либо ипохондрическое развитие. С.И. Каган (1967) подчеркнул, что после соматических болезней нередко формируется ипохондрическое развитие личности. Оно было обусловлено фиксацией одноименной реакции на болезнь, когда эта реакция постепенно утрачивала психологическую связь с переживанием болезни, отчуждалась в сознании больного, приобретала признаки саморазвития, существенно изменяя всю структуру личности.  

Астения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

  Заболевания органов пищеварения занимают второе место в общей заболеваемости населения, уступая лишь патологии сердечно-сосудистой системы (Бачериков Н.Е., 1989). Нарушения психических функций при патологии пищеварительного тракта чаще ограничиваются заострением характерологических черт, астеническим синдромом и неврозоподобными состояниями. Гастрит, язвенная болезнь и неспецифический колит сопровождаются истощаемостью психических функций, сенситивностью, лабильностью или, напротив, торпидностью эмоциональных реакций, гневливостью, склонностью к ипохондрической трактовке болезни, канцерофобии. Теснейшая взаимосвязь между желудочно-кишечными и депрессивно-ипохондрическими расстройствами известна с далекой древности (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). Утверждения больных о возможности у них злокачественного новообразования отмечаются в рамках сверхценных ипохондрических и паранойяльных образований. Жалобы на ухудшение памяти обычно связаны с расстройствами внимания, обусловленными как фиксацией на ощущениях, вызванных основным заболеванием, так и депрессивным настроением. В целом, в соответствии с представлениями В.П. Белова, В.В. Ковалева, Г.К. Ушакова (1976), тенденции развития неврозоподобных расстройств при спастическом колите, пептической язве, новообразованиях желудочно-кишечного тракта сохраняют ту же направленность, что и при гипертонической болезни, хотя при этом и выявляются некоторые специфические особенности. Ведущим механизмом невротического развития при этих заболеваниях, по мнению В.П. Белова (1972), является постепенное усложнение ситуационно-соматогенных расстройств с вычленением и “застыванием” центрального синдромологического звена, определяющего клинический вариант аномалий личности. Раздражительная слабость или другие признаки психической астении со временем становятся привычной формой реагирования, устойчивой особенностью поведения больных. Цепная реакция, в конечном счете, завершается врастанием в структуру личности астенических черт (астеническое развитие). Больные обращают на себя внимание обостренной раздражительностью, суетливыми, быстрыми движениями, торопливостью, неравномерным темпом речи, высокой отвлекаемостью. Они с трудом переносят психическое напряжение, страдают бессонницей и часто жалуются на забывчивость и ослабление умственной работоспособности. В ряде случаев клиника астенического развития принимает иной оттенок: на первый план выступают явления повышенной тормозимости, такие как нерешительность, тревожность, переживание чувства неполноценности, обостренная впечатлительность. При этом стойкими оказываются канцерофобические расстройства. У лиц эмоционально ригидных и склонных к сверхценным образованиям ипохондрический синдром легко приобре6тает паранойяльную структуру. Клиника патологических изменений личности при этом дополняется сутяжно-кверулянтными установками, неприязненным отношением к медицинским работникам, переоценкой собственных способностей, аггравацией массивности расстройств. В отдельных случаях основой патологического развития личности оказывается аффективно-возбудимый или истерический синдром. Во всех этих наблюдениях В.П. Белову (1972) удалось проследить последовательное движение ситуационно-соматогенных и характерологических расстройств: 1) раздражительная слабость вместе с канцерофобическими мыслями и тревожно-беспокойным настроением; 2) сенситивность и паранойяльность, сосуществующие с преходящими или стойкими ипохондрическими образованиями; 3) “застывание” невротических симптомов и психопатических реакций с относительно четким размежеванием синдромологических особенностей (раздражительная нетерпеливость, мимозоподобность и тревожность, сутяжно-предвзятое отношение к окружающим, обостренная аффективность и т.д.). Таким образом, в ряде случаев имеет место нарастающая психопатизация личности, хотя первоначально картина болезни складывается из пограничных нарушений различного генеза. Эти формы В.П. Белов (1972) квалифицирует как патохарактерологическое развитие. Клинические наблюдения учат, что основой для психосоматического развития является не столько тип патологии (неинфекционный, инфекционный), сколько затяжное течение болезни (Ушаков Г.К., 1978).

 

Астения при заболеваниях кожи

 

Решающее значение в хронификации или частом рецидивировании многих кожных заболеваний, отмечают В.Д. Тополянский и М.В. Струковская (1986), получают не столько какие-то специальные, строго соответствующие тому или иному дерматозу воздействия, сколько совершенно неспецифические и тем не менее вполне конкретные изменения центральной регуляции кожных покровов, свойственные эмоционально нестабильной личности. Всевозможные, даже самые ничтожные подпороговые раздражители приобретают характер чрезвычайных на фоне общей психической гиперестезии и все большего снижения резистентности кожи к этим влияниям. В качестве прямого следствия психической гиперестезии можно рассматривать, очевидно, и аномальную метеочувствительность, считают авторы, - повышенную зябкость, ощущение онемения, жжения, зуда, а изредка и жгучей боли в дистальных отделах конечностей даже при незначительном и непродолжительном охлаждении не только зимой, но и в сырую осень. Такие больные испытывают, как правило, панический страх сквозняков и открытых форточек; сужение поверхностных сосудов с резкой бледностью и обильное потоотделение порой развиваются у этих пациентов при одном лишь представлении об угрозе якобы губительного для них «тока холодного воздуха». Выраженные вазомоторные нарушения как бы оправдывают ипохондрические страхи и опасения больных, еще более усугубляя ипохондрическую фиксацию, а дополнительные ятрогенные влияния окончательно закрепляют и по существу узаконивают ипохондрическое развитие личности. У детей, страдающих нейродермитом, наиболее часто встречаются: астенические расстройства, астеносубдепрессивные расстройства, тревожные расстройства, истерическая симптоматика и нарушения поведения (Калашников Б.С., 1986). Астенические расстройства сопровождаются низкой работоспособностью, утомляемостью, замедлением темпа учебной и игровой деятельности, неусидчивостью, отвлекаемостью и истощаемостью психических функций. При этом нередко отмечаются головные боли, затруднения засыпания, частые ночные пробуждения. Настроение неустойчивое. При наличии астеносубдепрессивных расстройств отмечается также подавленность, сниженная активность и невысокая общительность с отсутствием инициативы в установлении социальных контактов. Тревожные расстройства определяются наличием в клинической картине состояний напряженности, беспокойства и страхов разнообразного содержания (Исаев Д.Н., 2000). Депрессия с аутоагрессивными тенденциями диагностируется, по данным проведенного на 200 больных исследования, у 66% больных нейродермитом (Schulmeyer M., 1977). Аффективные расстройства, как правило, предшествующие развитию кожного патологического процесса, констатируют у подавляющего большинства больных экземой; у 55% из них диагностируют депрессивные состояния, которые можно считать психическим страданием (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). Клиническим отражением стойких депрессивных состояний становятся явные трофические расстройства и прежде всего “старение” кожных покровов. Трофические нарушения кожных покровов сочетаются обычно с изменением фактуры и цвета волос. Тяжелым душевным переживаниям сопутствует, как правило, обесцвечивание волос (поседение). Чрезмерные или длительные аффективные перегрузки с нарастающей астенизацией организма становятся причиной диффузного, очагового или тотального облысения. Депрессивные состояния при этом обусловливается, отмечают авторы, исходными особенностями и типом высшей нервной деятельности, объективной остротой психотравмирующей ситуации и, главное, субъективной значимостью ее для больного. На возможность психогенной природы кожного страдания указывает обычно и предшествующая ему невротическая симптоматика с более или менее выраженными аффективными расстройствами депрессивного круга. Тяжелые психические переживания или чрезмерные эмоциональные нагрузки ложатся в основу жалоб таких больных на непрестанную слабость и быструю утомляемость, постоянную внутреннюю напряженность и явную тенденцию к снижению настроения по всякому поводу, тревожность и мнительность, подавленность и тоскливость, утрату прежних интересов и стимулов к действию, плаксивость и самоуглубленность, стремление к покою и одиночеству, расстройства сна и аппетита, снижение либидо и потенции (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). О выраженной эмоциональной нестабильности больного или о наличии стойких аффективных нарушений свидетельствует яркая вегетативная симптоматика. Вегетативная нервная система, отмечают авторы, выступает при этом как одно из промежуточных звеньев в сложной рефлекторной деятельности центральной нервной системы, определяющей функциональное состояние кожных покровов. Почти у всех больных с кожными проявлениями аффективных нарушений возникают кардиалгии и приступы сердцебиений в покое. С явными вазомоторными расстройствами в коже сочетаются нередко головная боль типа мигрени и периодические головокружения; у значительного числа больных регистрируют при этом стойкую артериальную гипотензию. В ряде случаев возможен неинфекционный субфебрилитет. Улучшение самочувствия и настроения может быть связано со сменой «психологической доминанты», определяющей значимость для личности тех или иных событий и явлений, а также интенсивность эмоциональных реакций на эти события: «Любое новое и, главное, достаточно сильное воздействие, создающее новую доминанту (отвлекающую, переключающую на себя, но и просто перекрывающую прежние патологические рефлексы), обусловливает тем самым заметное смягчение кожной симптоматики». Литература Психогенные расстройства кровообращения / Ю.М. Губачев, В.М. Дорничев, О.А. Ковалев. - СПб.: Политехника, 1993. - 248 с. Тополянский В.Д. Психосоматические расстройства / В.Д. Тополянский, М.В. Струковская. - М.: Медицина, 1986.- 384 с. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М.: «Медицина», 1978. – 304 с. Дифференциальные критерии астении и усталости Внимание! Как только Вы изучили лекцию нужно нажать клавишу f5.