Систематика антидепрессантов

Краткий справочник по группам антидепрессантов¹. Описываются препараты первого и второго ряда. 

Антидепрессанты (как и другие психотропные средства) подразделяются на препараты, предпочтительно применяемые в общемедицинской и специализированной психиатрической сети.

К антидепрессантам первого ряда относятся современные антидепрессанты, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью. В эту группу включаются препараты различной химической структуры, разработанные с учетом современных представлений о патогенезе депрессивных расстройств. К их числу относятся:

1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС):

•  флуоксетин (прозак, профлузак),
• сертралин (золофт),
• пароксетин (паксил),
• флувоксамин (феварин),
• циталопрам (ципрамил);

2. Некоторые представители селективных блокаторов обратного захвата норадреналина (СБОЗН):

• миансерин (леривон);

3. Эквипотенциальные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН):

• венлафаксин (эффексор),
• милнаципран (иксел);

4.  Норадренергические специфические серотонинергические антидепрессанты (НССА):

• миртазапин (ремерон);

5. Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А):

• перл индол (пиразидол),
• моклобемид (аурорикс);

6. Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС):

• тианептин (коаксил),

7.  Адеметионин (гептрал).

К антидепрессантам второго ряда относятся:

1. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО):

• ипрониазид,
• ниаламид,
• фенелзин;

2.  Тимоаналептики трициклической структуры (ТЦА):

• амитриптилин,
• имипрамин (мелипрамин),
• кломипрамин (анафранил),
• доксепин (синекван);

3. Отдельные представители СИОЗН:

• мапротилин (лудиомил).

Препараты этого ряда обладают высокой психотропной активностью. Тимоаналептики трициклической структуры можно рассматривать как наиболее хорошо исследованные и надежные средства терапии тяжелых депрессий и аффективных расстройств средней тяжести.

Вместе с тем использование этих средств больными общемедицинской сети сопряжено с рядом затруднений. Среди них:

• выраженность побочных эффектов,
• высокий риск нежелательной интеракции с соматотропными средствами (включая (3-блокаторы и блокаторы гистаминовых рецепторов, сердечные гликозиды, антиаритмические средства, антикоагулянты, производные метилксантена),
• тератогенный эффект.

Побочные эффекты антидепрессантов

Один из основных аргументов в пользу применения антидепрессантов первого ряда при лечении аффективных расстройств в общемедицинской практике — минимальная (по сравнению с препаратами второго ряда)  выраженность побочных эффектов.

Различия осложнений тимоаналептической терапии отчетливо выступают при сопоставлении основных проявлений нежелательного действия представителей антидепрессантов первого ряда (СИОЗС, СИОЗСН) и ТЦА. Тем не менее полностью исключить осложнения даже при использовании психотропных средств щадящего действия невозможно.

Наибольшая вероятность развития побочных эффектов психофармакотерапии возникает у пациентов с соматическими заболеваниями, а также у лиц пожилого возраста, обнаруживающих повышенную чувствительность к психотропным средствам; у этих контингентов даже при осторожной титрации доз помимо основного тимоаналептического эффекта может проявляться и побочное действие.

К основным побочным эффектам антидепрессантов относятся:

• анти-холинергические нарушения центральной и вегетативной нервной системы,
• сердечно-сосудистой системы,
• осложнения со стороны органов кроветворения,
• обменно-эндокринные нарушения (изменения массы тела, дисфункции половой сферы, аллергические реакции).

Побочные эффекты чаще появляются на начальных этапах лечения (в первые 2 недели) и сохраняются иногда на протяжении 3-4 недель терапии, а затем подвергаются обратному развитию. При более стойких и в то же время выраженных нарушениях показано снижение доз, а при необходимости — прекращение терапии. Наряду с этим возможны нежелательные явления со стороны вегетативной и центральной нервной системы: головокружение, головные боли (циталопрам), бессонница, усиление (или появление) тревоги, нервозность, чувство внутреннего напряжения.

Тяжелые осложнения чаще возникают в процессе лекарственного взаимодействия при сочетанном применении: СИОЗС и ИМАО, СИОЗС и ОИМАО-А (моклобемид), ТЦА (анафранил) и ОИМАО-А.

Наряду с побочным действием большое значение (особенно в условиях общемедицинской сети), имеют эффекты антидепрессантов, связанные с передозировкой. Риск преднамеренного приема большого количества лекарств с суицидальными целями создает преимущества в плане безопасности антидепрессантам первого ряда. Об этом свидетельствуют сравнительные данные по безопасности некоторых антидепрессантов первого и второго ряда.

На безопасность препаратов первого ряда указывают данные С. Lasmier с соавт. (1991) применительно к тианептину. Прием больших доз этого препарата (от 12 до 60 таблеток) (обобщено 12 случаев применения тианептина с суицидальной целью) не приводит к летальному исходу и не сопровождается существенными (по сравнению с нормой) отклонениями клинических и электрокардиологических показателей сердечно-сосудистой системы.

При передозировке милнаципрана (иксел) наблюдается рвота, явления гипервентиляции, тахикардия. Однако даже прием чрезмерно высоких суточных количеств препарата (1900-2800 мг) не приводит к тяжелым осложнениям и завершается полным выздоровлением [Montgomery S. A. et at, 1996]. Прием миртазапина (ремерон) в чрезмерных дозах (до 315 мг — 4 наблюдения) сопровождается лишь транзиторной сомнолентностью без нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы [Montgomery S. А., 1995].

Смулевич А.Б. ‹‹Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей››