Психосоматическое направление в современной медицине

 

И.А. Оганезова, С.Л. Соловьева

Психосоматический подход как общая ориентировка современного здравоохранения в целом. Понятие психосоматического заболевания. Основные концепции психосоматики. Био-психо-социальный подход – основная парадигма в психосоматической медицине и клинической психологии. Комплексная системная оценка психосоматического статуса пациента в клинике внутренних болезней.

 

Дихотомическое разделение заболеваний на психосоматические и не психосоматические не всегда оправдано. Речь может идти только об удельном весе психосоматического аспекта в патогенетических механизмах соматического заболевания. Исследования особенностей личности и актуального психического состояния при том или ином заболевании позволяют оценить патогенетическое значение психологического уровня регулирования психофизиологических и психосоматических соотношений в формировании клинической картины страдания. По мнению Ф.Б. Березина, частота нарушений психической адаптации, а, следовательно, патогенетическое значение психологических уровней регулирования, в ряду соматических заболеваний изменяется постепенно, образуя непрерывную последовательность, так называемый психосоматический континуум. Непрерывность психосоматического континуума расценивается как отражение системного характера формирования психофизиологических соотношений. В верхней части континуума располагаются патологические состояния, частота нарушений психической адаптации при которых особенно высока и достигает 90%. Сложность проблемы заключается в том, что с функциональной точки зрения, организм представляет собой единое целое, состоящее из находящихся в постоянном взаимодействии различных органов и систем. При попытке установить в структуре взаимодействия между психикой и телом причинно-следственные связи исследователь неизбежно сталкивается с тем, что не только психика оказывает влияние на состояние органов и систем, но и патология органов приводит к изменению психики, образуя так называемый механизм «замкнутого круга». Психосоматическая проблема, интерпретирующая роль психологических факторов в происхождении и развитии болезней, имеет такую же длительную историю развития, как и медицина в целом. Представления о ней существуют очень давно, в то время как концептуальный характер эти идеи стали приобретать сравнительно недавно (Николаева В.В., 1987). В связи с открытиями в 19 веке в области анатомии, микробиологии, нейрофизиологии утвердился принцип целлюлярной патологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на патологии органа. Психосоматическое направление  возникло как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине. С формированием этого направления больной перестал быть носителем какого-то заболевшего органа, его стали рассматривать и лечить в рамках холистического подхода как психофизиологическую индивидуальность в целом.  

Психосоматический подход как общая ориентировка современного здравоохранения в целом

 

Реформирование системы отечественного здравоохранения предусматривает широкое внедрение в России института общей врачебной практики (семейной медицины), как основной составляющей первичной медицинской помощи. Такая ситуация ставит перед здравоохранением новые задачи по организации системы действенной профилактики, диагностики, лечения, а также ведомственного и межведомственного взаимодействия в области охраны и укрепления здоровья населения страны. Семейный врач должен быть способен анализировать взаимосвязь личностных особенностей и психосоциальных условий с клиническими проявлениями заболевания, понимать суть психосоматических взаимоотношений. Становление общей врачебной (семейной) практики закономерно сопровождается изменением доминирующей в сознании врача традиционной парадигмы мышления, основанной на абсолютизации роли биологических факторов в возникновении и течении заболевания. На смену ей постепенно приходит давно признанная психологами и психотерапевтами концепция значимости психических факторов в развитии соматической патологии. К сожалению, следует признать, что психосоматика, достаточно разработанная на теоретическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и медленно внедряется в жизнь, практику обслуживания больных. Для рядового интерниста встреча с психосоматикой лишь краткий эпизод, не оказывающий влияния на его текущую работу: он не разбирается в ней и не понимает связанных с ней выгод. Хотя тезис «лечить не болезнь, а больного», идеи целостного подхода к больному человеку определяли практику выдающихся русских врачей уже в прошлом столетии, а учение о нервизме, разработанное Сеченовым и Павловым, явилось его теоретическим фундаментом, медико-психологические исследования психосоматических соотношений на протяжении длительного периода, к сожалению, не занимали соответствующего их значению места в нашей медицине. Существенную роль сыграли отрицавшиеся по идеологическим соображениям теоретические основы психосоматической медицины, становление которой и развитие осуществлялись на базе психоанализа и генетически связанных с ним концепций. Между тем, учет социокультурных факторов имеет большое значение в общей врачебной практике. Он обеспечивает реализацию системного взгляда на многообразие истоков формирования личности и ее болезней через понимание вклада социального окружения в развитие клинических симптомов, в установление продуктивных взаимоотношений врача и больного. Такой подход подразумевает целостное восприятие здорового и больного человека с позиций глубокого анализа многоуровневых взаимосвязей биологических, психических, психологических, социокультурных факторов. В плане решения конкретных задач, стоящих перед клиникой внутренних болезней, изучение психосоматических соотношений означает стремление найти более полное понимание этиологии и патогенеза заболеваний, причин вариабельности их течения, а также терапевтической проблематики. Учет психологических – личностных факторов, их «веса», механизмов их «включения» в схему патогенеза болезни позволяет раскрыть социально-психологическую детерминацию патологии человека. Используя методы социально-психологического анализа распространенности патологии, а также, изучая динамику заболеваемости, можно выделить болезни, в развитии которых предполагается решающее значение факторов социального (профессия, общественное положение, материальные возможности, жизненная ситуация, характеристика семьи) и психологического (личность и производные от нее формы психологического реагирования) порядка. Знание психосоматических отношений особенно важно при изучении заболеваний, являющихся «привилегией» человека. «Изучение психосоматических соотношений, - пишут Ю.М. Губачев, В.М. Дорничев, О.А. Ковалев (1993), - означает стремление найти как можно более полное по сравнению с возможностями традиционного подхода понимание этиологии и патогенеза заболеваний, причин вариабельности их течения». В основе психосоматической патологии лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями во внутренних органах. Психосоматика, по определению А.В. Петровского, М.Г. Ярошевского (1998), представляет собой направление медицинской психологии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний, таких как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, нейродермит, неспецифический хронический полиартрит. Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем лежат в основе психосоматического направления в медицине. В настоящее время в психосоматической медицине все больший вес приобретают идеи многофакторности (многопричинности) психосоматических расстройств. Термин «психосоматика» появился в 1818г. Он был предложен немецким врачом Р. Хейнротом (R. Heinroth), назвавшим «психосоматическими» соматические феномены, возникновение которых изначально было более связанным с психоэмоциональными сдвигами. Позднее M. Jacobi (1922), напротив, ввел термин «соматопсихические», чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых нервно-психических заболеваний. В современной медицине термин «психосоматический» используется, с одной стороны, в узком смысле, применительно к конкретной группе заболеваний, и, с другой стороны, в широком смысле, как целостный научно-практический подход, реализуемый по отношению к любому виду патологии в рамках целостного (холистического) изучения и интерпретации болезней, с позиции биопсихосоциальной концепции заболеваний, формирующихся, в соответствии с преобладающими в данной парадигме взглядами, на почве множественных этиологических факторов. В современных условиях жизни увеличивается нагрузка на эмоциональную сферу человека, повышаются требования к его адаптационным возможностям. В неблагоприятных условиях жизнедеятельности пониженные адаптационные возможности или эмоциональная неустойчивость являются своеобразными факторами риска, способствующими возникновению психосоматических нарушений (Шхвацабая И.К., 1974; Логинов А.С., 1977). Психосоматические расстройства, вызываемые систематическими эмоциональными перегрузками, приобретают постепенно все более значительную роль в широкой врачебной практике (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). Отмечается недостаточно высокая эффективность медикаментозной терапии при психосоматических расстройствах, по сравнению, например, с инфекционными болезнями, не в полной мере используются возможности психологического воздействия: психологической коррекции, психотерапии. Психосоматический подход сложился в связи с распространением представлений о том, что многие болезни возникают на почве множественных этиологических факторов и предполагает выявление роли и учет психологических феноменов, сопутствующих в той или иной степени  формированию любого расстройства. Он представляет собой определенную концепцию, своеобразную научно-практическую парадигму, общую ориентировку здравоохранения в целом, когда учитываются комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и терапии заболеваний (Урванцев Л.П., 1998). Современные представления о биопсихосоциальной концепции болезни, сменившей в 70-ые годы биомедицинскую модель, соответствуют положениям, высказанным еще в 40-х годах Р.А. Лурией, который писал о том, что «по существу вся медицина является психосоматической», имея в виду тот факт, что психологические, психосоциальные факторы в большей или меньшей степени включены в этиопатогенез любого заболевания, соматического или нервно-психического, влияя в той или иной мере на ход течения и исход болезни. Нет только психических и только соматических болезней, отмечает автор, а есть лишь живой процесс в живом организме; его жизненность и состоит в том, что он объединяет в себе и психическую, и соматическую сторону болезни. «Психосоматический подход как принцип врачебной деятельности заключается в как можно более тщательном изучении влияния психосоциальных факторов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом лечении больных с учетом этих факторов» (Сидоров П.И., Парняков А.В., 2000). В самом широком смысле этот подход, по мнению Д.Н. Исаева (1996), охватывает проблемы внутренней картины здоровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психических и ипохондрических расстройств, психологических реакций личности на болезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также искусственно продуцируемые расстройства, в том числе синдромы Мюнхгаузена (симуляция болезней, которые приводят к операции) и Полле (искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью). В общем виде под термином «психосоматические расстройства» большинство авторов понимают нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1998). Представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии, отмечают авторы. Патогенез психосоматических расстройств, в соответствии с представлениями Д.Н. Исаева, чрезвычайно сложен и определяется сочетанием и взаимодействием следующих основных факторов: - неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами; - наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам; - нейродинамическими сдвигами (нарушения деятельности ЦНС); - личностными особенностями; - психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий; - фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов; - особенностями психотравмирующих событий (Исаев Д.Н., 2000). Таким образом, этиопатогенез психосоматических нарушений определяется комплексом воздействующих причин, структура которого совпадает с многоуровневой структурой организации человека, где различают биологический, психофизиологический, психологический, социально-психологический и социальный уровни функционирования. «Учет психических факторов, их «веса», механизмов их включения в схему патогенеза болезни позволяет раскрыть социально-психологическую детерминацию патологии человека, объяснить ее своеобразие»,- вот то, что, по мнению Ю.М. Губачева и С.С. Либиха (1977) дает психосоматический подход практическому здравоохранению. Как отмечают авторы, «широкое применение психотерапии при соматических заболеваниях, «плацебо» - эффект многих методов медикаментозной терапии, неспецифические методы лечения соматических заболеваний, социотерапия позволяет доказать роль психических факторов в генезе заболеваний». Дифференцированный подход к оценке психологических аспектов болезни помогает определять в каждом конкретном случае степень и направленность психокоррекционных мероприятий. Как правило, в клинике внутренних болезней речь идет преимущественно о психологическом консультировании, психологической коррекции, симптоматической психотерапии. Применительно к конкретной группе заболеваний термин «психосоматический» используется в том случае, если роль психологических факторов в рамках полифакторной модели болезни является ведущей.  

Понятие психосоматического заболевания

  Психосоматические расстройства (от греч. Ψυχή — душа и греч. Σομα — тело) — группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов. Идеи связи телесного и психического высказывались еще Платоном, Гиппократом, Галеном. Впоследствии возникли две школы, отражающие два подхода к трактовке общей концепции болезни. Гиппократическая школа Косса трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью – «Человек болен». Школа первых анатомов Книда рассматривала болезнь как поражение какой-то определенной материальной структуры – «у человека есть Болезнь». Это противопоставление проходит через всю историю медицины. Проблема психосоматических соотношений — одна из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то, что тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучается в течение нескольких веков, со времен Гиппократа и Аристотеля. Однако сам термин «психосоматика» впервые был применен J. Heinroth лишь в 1818 году. Столетие спустя во врачебный лексикон было введено понятие «психосоматическая медицина» (Deutsch F., 1922). К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И.М. Сеченова, психофизиологическое учение И.П. Павлова, психосоматическая теория S. Freud, а также теория стресса H. Selye. Прогресс исследований в этой области связан с именами F. Alexander (1932), последовательно развивавшего представления о роли психических факторов в генезе соматической патологии, F. Dunber (1935) - автора одного из первых руководств по психосоматической медицине и I. Wolf - автора монографии «Стресс и болезнь» (1953) и одного из основоположников психофизического направления в психосоматической медицине. В современной медицине раздел психосоматики представляют клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования, которые освещают роль стресса в развитии соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь («поведения» в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, и т. п.) на психическое состояние индивидуума. Еще в 30-е годы ХХ века одним из основоположников психосоматического направления в медицине F. Alexander была выделена группа «классических психосоматических заболеваний», или «чикагская семерка»: гипертония, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, бронхиальная астма, тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, нейродермит. Однако, по мнению А.Б. Смулевича, состояния, относимые к психосоматическим расстройствам, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства (соматоформные состояния, соматизированные дистимии и др.), патологические психогенные реакции на соматическое заболевание, соматопсихические акцентуации на уровне расстройств личности. В ряду психосоматических принято рассматривать психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), а также психические нарушения, осложняющие некоторые методы лечения: например, депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования; аффективные, анксиозные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др. (Коркина М.В., Морилов В.В., 1995). В пределах психосоматических в ряде исследований (Смулевич А.Б., 1997; Tuk В. et al., 1997) интерпретируются психопатологические состояния, возникающие в связи с генеративным циклом у женщин (синдром «предменструального напряжения» и «предменструальное дисфорическое расстройство»; депрессии беременных и послеродовые депрессии, в числе которых синдром «грусти рожениц»; инволюционная истерия и др.). К психосоматическим расстройствам причисляют также симптоматические психозы - делирий, аменцию, галлюциноз и др. О распространенности психосоматических нарушений в целом судить трудно, так как в связи с многообразием их клинических проявлений больные наблюдаются в разных медицинских учреждениях как общесоматического, так и психиатрического профиля, а иногда обращаются за помощью и к представителям «нетрадиционной медицины», вообще выпадая из поля зрения врачей. Поэтому имеющиеся в литературе показатели болезненности должны оцениваться как несколько заниженные по сравнению с числом больных среди населения. Тем не менее, даже опубликованные данные, свидетельствуют о том, что частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется в населении от 15 до 60%, а среди пациентов первичной практики - от 30 до 57%. Среди контингента пациентов многопрофильной больницы (однодневный «срез» госпитализированных больных) психосоматические расстройства были выявлены в 53,6% случаев (Смулевич А.Б. и др., 1999). Согласно результатам выборочных исследований, соматоформные расстройства выявляются у 10-26% больных общесоматической сети, а нозогении - у 13-41% больных. Страдающие психосоматозами пациенты длительное время лечатся у врачей разных специальностей, нередко переходя от одного к другому. В клинике внутренних болезней чаще остальных встречаются астенический, фобический и депрессивный синдромы, которые зачастую проявляются под видом соматических страданий. Также довольно часто при соматических заболеваниях отмечаются психогенные реакции преимущественно неврастенической, истерической и обсессивно-фобической направленности (Коркина М.В., Морилов В.В., 1997). Для проблемы специфичности психосоматических расстройств обычна постановка следующих вопросов: предрасположены ли лица, обладающие определенной личностной структурой, к определенному психосоматическому заболеванию; приводят ли определенные конфликтная и общая жизненная ситуации к определенному психосоматическому заболеванию; существует ли взаимосвязь между поведенческими особенностями человека и риском заболевания определенным психосоматическим заболеванием. Наибольшее число работ, выполненных как клиническим, так и экспериментально-психологическими методами, посвящено поискам «профиля личности», специфичного для того или иного психосоматического расстройства. Точка зрения, утверждающая наличие подобных профилей личности, имеющих диагностическую, прогностическую и терапевтическую значимость, обычно связывается с исследованиями F. Dunber, представленными в получивших широкую известность монографиях «Эмоции и соматические изменения», «Психосоматический диагноз». Общим итогом этих исследований явилось, скорее, отрицание личностных структур, характерных для отдельных заболеваний. Многие авторы склонны отказаться от поиска профилей личности, заменить этот аспект исследований описанием особенностей личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной характеристики наличие инфантильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения. Влияние острых и хронических стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями. Однако представление о психогенезе как линейной психосоматической модели не соответствует действительности. Травмирующие события являются лишь одной из составляющих патогенеза психосоматических расстройств. Значимую роль в формировании психосоматических заболеваний играют личностные черты. Вместе с тем структура патохарактерологических проявлений, выступающих в качестве предрасположения к тем или иным соматическим заболеваниям, остается предметом дискуссии. Существует тенденция выделения отдельных личностных радикалов, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания (например, коронарная личность, артритическая личность). Однако выдвигается и альтернативная точка зрения, в соответствии с которой предрасположение к психосоматической патологии носит более универсальный и целостный характер. В этом аспекте могут быть выделены патохарактерологические комплексы, обусловливающие склонность к психосоматическим расстройствам в целом, такие как хроническая тревожность и склонность к фрустрации, истерические и нарциссические проявления, алекситимические черты. Существует несколько теорий, объясняющих происхождение психосоматических заболеваний. Согласно одной из них, например, психосоматическое заболевание является следствием стресса, обусловленного длительно действующими и непреодолимыми психическими травмами. При этом, в соответствии с точкой зрения Д.Н. Исаева (2000), для психосоматического здоровья человека «опасен не только один трагический инцидент, подобный смерти близких, но и несколько менее драматичных, происшедших за короткий промежуток времени, так как они тоже снижают возможности приспособления». При этом автор ссылается на теорию жизненных событий T.H. Holmes, R.H. Rahe (1967), в соответствии с которой в течение года человек переживает, в среднем, около 150 заметных жизненных изменений. Если их число возрастает более чем в два раза, то вероятность психосоматического заболевания составляет в среднем около 80%. Если число таких событий несколько меньше – от 150 до 300, - то риск заболеваний – 50%. Другая теория связывает возникновение психосоматического заболевания с внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида (амбивалентность мотиваций). Согласно третьей теории, неразрешимый конфликт мотивов (как и неустранимый стресс) порождает в конечном итоге реакцию капитуляции, отказ от поискового поведения, что создает общую предпосылку к формированию психосоматического заболевания. Поражение тех или иных органов и систем в каждом конкретном случае обусловлено генетическими факторами или особенностями онтогенетического развития. При психосоматических заболеваниях психогенный фактор существует в сложном переплетении с факторами физиологическими. Только сочетание личностных особенностей с определенными свойствами соматических систем и факторами риска делают реальным становление той или иной болезненной структуры или психосоматического заболевания. С. Конечный и М. Боухал (1986) выделили три этапа в развитии психосоматической патологии: 1) действует преимущественно психогенный фактор, преобладают личностные нарушения и имеется бессознательный психологический конфликт; 2) усиливаются функционально-соматические нарушения, формируются «порочные круги» патологического функционирования в страдающих системах, усугубляются личностные нарушения; 3) преобладающими становятся соматические нарушения, заболевание переходит в органическую стадию. Ю.М. Губачев и Е.М. Стабровский (1981), в свою очередь, выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний:

• ситуационный (первично-психогенный) вариант, при котором на первом плане среди разнообразных этиологических факторов находятся длительно воздействующие психологически неблагоприятные жизненные условия, столь длительные и интенсивные, что даже развитые защитные и компенсаторные возможности, как на биологическом, так и на психологическом уровне, не ограждают от формирования соматических расстройств;
• личностный вариант, когда главным условием формирования соматической патологии выступает психологически деформированная личность (акцентуированная, невротизированная или психопатизированная), которая обуславливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психологического реагирования, становление хронизированного эмоционального напряжения. К данному варианту, по мнению П.И. Сидорова и А.В. Парнякова (2000), можно отнести также и формирование болезни через определенные патологические привычки, такие, например, как переедание, алкоголизм, - привычки, имеющие личностную обусловленность;
• церебральный вариант, при котором отмечаются органические нарушения центральной нервной системы, связан с нарушениями регуляторных механизмов эмоциональных переживаний. Органическая патология обуславливает характерные, так называемые «органические» особенности аффекта: застойность, ригидность, вязкость, инертность эмоциональных процессов с фиксированностью эмоционально-негативных переживаний, со склонностью к «саморазвитию» аффекта, когда его «обрастание» разнообразными переживаниями происходит уже независимо от внешних воздействующих раздражителей. Формирование соматического заболевания может быть связано в этом случае с чрезмерной силой и длительностью аффективного реагирования, обусловленного структурой самого аффекта при органическом поражении головного мозга;
• соматический (биологический) вариант, о котором говорят при наличии генетических соматических предпосылок, обусловливающих развитие грубой органической патологии при наличии психологически благоприятной, комфортной ситуации и гармоничной личностной структуры. Как правило, в этих условиях заболевание формируется по механизмам, непонятным с одной лишь психологической точки зрения.

В трактовке П.И. Сидорова и А.В. Парнякова (2000), для психосоматических расстройств характерным является признание значимости психологических факторов как в возникновении, так и в обуславливании ими усиления или ослабления соматического (физического) страдания. По мнению авторов, критерием отнесения имеющегося специфического физического заболевания или страдания к психосоматическим является наличие психологически значимых раздражителей из окружающей среды, которые во времени связаны с возникновением или обострением данного физического нарушения.  

Основные концепции психосоматики

 

Психосоматика – это учение о телесной взаимосвязи психических и соматических процессов в организме. Психосоматический подход основан на идее целостного понимания человеческого существа. В своем развитии психосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каждом из которых доминировала та или иная теоретическая концепция. В историческом аспекте можно выделить следующие основные направления развития психосоматической медицины. Психоаналитические концепции – «конверсионная модель» психосоматических расстройств S. Freud (1895), которая приписывает телесным нарушениям функцию символического выражения подавленных интрепсихических, прежде всего, сексуальных конфликтов, и ее современное продолжение в идеях W. Brautigam, P. Christian (1986), теория «специфичности интрапсихического конфликта» F. Alexander (1951), в которой симптом оценивался не как символическое замещение подавленного конфликтного содержания, а как нормальное физиологическое сопровождение хронизированных эмоциональных состояний. При этом нозология заболевания зависит от вида интрапсихического конфликта – невозможность удовлетворения потребностей в тесных отношениях при посредстве парасимпатической нервной системы может привести к развитию язвенной болезни, неспецифического язвенного колита, бронхиальной астмы, а при блокировке агрессии и возбуждении симпатической нервной системы – к артриту, артериальной гипертензии, тиреотоксикозу. По мнению F. Alexander, несмотря на то, что эти болезни и выделены в особую «психосоматическую группу», они являются с одной стороны психосоматическим, а другой – полиэтиологичными. Для запуска заболевания необходимы три условия: психическая конфигурация (некоторые особенности личности), Х-фактор, то есть конституциональная либо приобретенная уязвимость органа, а также пусковой механизм или ситуация-ускоритель, влияющая на пациента. К характерологически-ориентированным теориям можно отнести те, которые своей задачей ставят объяснение природы возникновения психосоматических заболеваний через личностные особенности, впервые сформулированное еще Гиппократом сродство темпераментов с определенными заболеваниями. Среди этих теорий наибольшую известность приобрела концепция «личностного профиля» F.Dunbar (1943). Следующим этапом развития несистемных однолинейных концепций стала разработка психофизиологических теорий, утверждающих специфичность реакций конкретного органа на стресс (Wolff H., 1946; Grace W. et Graham D., 1952; Caplan H., 1975). К системным концепциям развития психосоматической патологии относятся теории Эго-психологии, прежде всего, основанные на разработке модели стерильности личности психосоматического больного, лежащей в основе современных концепций алекситимии. К гомеостатическим концепциям патогенеза психосоматозов относят теории патологии раннего развития (конфликты раннего детства с последующими расстройствами в более зрелом возрасте) и теории объектных отношений (утрата значимого объекта, психобиологическая модель заболевания). Нейрогуморальные концепции развития психосоматических заболеваний исходят из того, что патология возникает вследствие нарушений внутреннего равновесия в рамках проявления «вегетативного сопровождения эмоций» по W.B. Cannon (1932) и общего неспецифического адаптационного синдрома H. Selye (1953), в которой стресс рассматривается как психосоциальное воздействие в широком смысле понятия. Согласно теории П.К. Анохина о «функциональных системах» (1975), решающим фактором, обусловливающим вовлечение какого-либо органа или физиологической системы в патологический процесс по принципу вынужденного функционирования, служит, в конечном итоге, биологическая архитектоника самой эмоции как функциональной системы. Среди физиологических теорий наиболее известны теория «условных рефлексов» И.П. Павлова (19903), восходящая к идеям И.М. Сеченова о рефлекторных основах психической деятельности, единстве соматических и психических проявлений. Продолжением работ И.П. Павлова было создание гипотезы К.М. Быкова и И.Т. Курцина (1960) о кортико-висцеральном происхождении психосоматических заболеваний. Ставшая важным этапом формирования физиологических основ психосоматических зависимостей, кортико-висцеральная теория в то же время не была лишена недостатков. В ней не в полной мере учитывалось, что между корой головного мозга и регулируемым ею внутренним органом существует ряд промежуточных звеньев (в частности, гипоталамическое и эндокринное), без учета которых нельзя объяснить механизм психосоматических нарушений. Она исключила из круга своего рассмотрения собственно психологический аспект изучения психосоматических соотношений, роль личности как высшей формы регуляции человеческой деятельности в формировании этой патологии, любые попытки содержательного понимания психогенных факторов в их этиологической роли при психосоматических расстройствах. Кортико-висцеральная теория в работах ряда ее продолжателей обогащалась новыми сведениями, касающимися представлений о ретикулярной формации как морфологическом субстрате мощных влияний на кору головного мозга со стороны подкорково-стволовых его отделов, данными современной нейрохимии и нейроэндокринологии, позволившими лучше понять механизмы взаимодействия нарушений высшей нервной деятельности и вегетативно-эндокринно-обменных нарушений и др. По существу, в этих исследованиях отразилось более широкое понимание кортико-висцеральной патологии со стремлением учитывать в генезе весь комплекс биологических, психологических и социальных факторов. Психосоматическое направление активно развивается в последние десятилетия в медицине и клинической психологии. За последние годы претерпели значительные изменения такие области психосоматики, как психонейроэндокринология и психонейроиммунология. Последние данные с очевидностью доказывают, что эндокринные и иммунные функции во всем организме представляют собой интегральные системы с многообразными прямыми и непрямыми связями с ЦНС и ВНС, а через них – с окружающим миром. Современная  психосоматическая концепция относится к глобальным концепциям и имеет много общего с теорией стресса H. Selye. Однако в настоящее время исследователи все чаще обращаются к социобиологическим факторам в качестве вероятных стрессоров. Изучаются влияние физических нагрузок, удовлетворенность трудовой деятельностью, проблемы преодоления усиливающейся технизации и т.д. В этой связи заслуживает внимания системно-динамическая концепция возникновения психосоматических заболеваний, предложенная П.И. Сидоровым и соавт. (2006), согласно которой для развития психосоматического заболевания необходимы этапы социо-, психо- и патогенеза (рис. 1). По мнению авторов, данная модель не только учитывает все три условия, необходимые для «запуска» заболевания по F. Alexander, но и отвечает на основные вопросы психосоматической медицины: о пусковом механизме патогенного процесса; о том почему один и тот же раздражитель способен вызвать или не вызвать болезнь у разных людей; а также, почему психическая травма у разных людей приводит к поражению различных органов и систем. Рис. 1. Системно-динамическая концепция возникновения психосоматических заболеваний (Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А., 2006) В свете современных представлений о развитии психосоматических заболеваний особого внимания заслуживает сформулированная профессором В.И. Симаненковым (2000) онтогенетическая концепция психосоматического процесса, в которой определено два ключевых понятия – психосоматический онтогенез человека и психосоматический процесс. Основные положения этой концепции следующие:

• невозможно выделить специфические психологические радикалы для каждого заболевания;
• личностные изменения у пациентов с психосоматическими заболеваниями гетерогенны по своей природе;
• включение психологических факторов в механизмы развития и течения соматических заболеваний происходит путем их интеграции в вертикально организованные патологические функциональные системы;
• избирательность поражения органа или системы связана с генетическими и конституциональными предпосылками;
• течение хронических заболеваний рассматривается как адаптационно-компенсаторный процесс.

Согласно концепции В.И. Симаненкова под психосоматическим онтогенезом понимается возможность формирования на генетической базе, в условиях индивидуального развития человека и воздействия на него психогений, вертикально организованных устойчивых патологических функциональных систем, включающих социально-психологический, нейроэндокринный, иммунный и органный уровни. При этом отдельные звенья такой функциональной системы взаимодействуют по принципам обратной связи с активным вовлечением в процесс органа-мишени. Психосоматический процесс представляет собой разворачивающиеся во времени адаптационно-компенсаторные изменения, которые обусловливают течение хронических заболеваний и расстройств висцеральных систем – как функциональных, так и органических. В.И. Симаненков представляет следующие механизмы развития и течения психосоматических заболеваний: 1. психосоматические заболевания не являются строго психогенными, так как невозможно выявить изолированные психологические радикалы, специфичные для каждого заболевания, традиционно относящегося к категории психосоматических. При этом в роли первично неспецифических дезадаптирующих феноменов выступают личностные факторы; 2. личностные расстройства у пациентов с психосоматическими страданиями гетерогенны по своей природе. Они могут быть:

• первичными;
• нозогенными, являющимися либо результатом личностного реагирования на соматическое заболевание, либо соматогенными, отражающими патогенное влияние на центральную нервную систему различных экзо- и эндогенных факторов;
• ятрогенными, являющимися результатом информационных или психосоматических ятрогений;

3. включение психологических факторов в механизмы развития и течения соматических заболеваний происходит путем их интегрирования в вертикально организованные патологические функциональные системы, включающие психогенный, нейрогенный (прежде всего лимбико-ретикулярный комплекс), эндокринно-иммунный и уровень органа или системы мишени. При этом патологические функциональные системы функционируют по принципам обратной связи; 4. избирательность поражения органа или системы-мишени связана с наличием генетических (иммуногенетических) предпосылок, формированием специфичного для каждого страдания иммунно-эндокринного «обеспечения эмоционально-стрессорного реагирования, генотипически и фенотипически обусловленной неполноценностью органа или системы; 5. течение хронических заболеваний внутренних органов может рассматриваться в качестве адаптационно-компенсаторного процесса. При этом в фазе обострения обнаруживается феномен «психосоматического расщепления», сущность которого заключается в относительной независимости течения обострения соматического заболевания, с уменьшением патогенетической значимости психологических факторов, что позволяет пересмотреть роль психотропных воздействий в фазе обострения. В фазе ремиссии наблюдается феномен «психосоматического сцепления» и происходит окончательное формирование патологической психосоматической функциональной системы. Таким образом, фаза ремиссии является процессом неполной психосоматической адаптации или компенсации, и именно в этой фазе психотропные воздействия могут выступать в роли патогенетически ориентированной терапии. С точки зрения современного понимания генеза возникновения психосоматической патологии, онтогенетическая концепция В.И. Симаненкова является обобщающей и может служить отправной точкой для дальнейшего изучения психосоматических заболеваний.

 

Био-психо-социальный подход – основная парадигма в психосоматической медицине и клинической психологии

 

Отражением системного подхода в современной психологии и психосоматической медицине является принцип биопсихосоциального единства, подчеркивающий значимость биологических, психологических и социальных факторов в возникновении и развитии тех или иных болезненных расстройств. Опираясь на общую теорию систем Л. фон Берталанфи, G.L. Engel рассматривает биопсихосоциальную модель как динамическое единство, включающее различные подструктуры, находящиеся в процессе постоянного изменения и взаимного влияния. Согласно G.L. Engel, эти подструктуры имеют иерархическую организацию, в основании которой лежат физикальные подсистемы (частицы и атомы), а далее следуют – органические системы (в виде клеток, органов и систем органов), личностные подсистемы (в виде переживаний и поведения личности), культурные и общественные системы вплоть до биосферы. Каждая система функционирует по собственным законам и поэтому для анализа феноменов каждого уровня необходимы специфические и адекватные этому уровню средства. Находящиеся в иерархическом единстве подсистемы состоят в непосредственном и постоянном контакте и взаимно влияют друг на друга, что выражается в постоянном взаимодействии органических, психологических и социокультурных факторов. В их взаимовлиянии не существует простых линеарных причинно-следственных связей, все причинные связи комплексные и сложные (Холмогорова А.Б., 1998). С этих позиций человеческий организм является динамически развивающимся целым, открытой системой, осуществляющей обмен между активностью внутренней (организмом) и внешней (окружающим миром), а эмоциональные состояния и психосоматические расстройства представляют собой ответы живой системы на различные влияющие на нее факторы. Объяснение природы устойчивых эмоциональных состояний и психосоматических расстройств, а также прогнозирование возможных перспектив их дальнейшего развития требует изучения отношений между организмом и окружающей средой и отношений между биологическими, психическими и социальными процессами. Данный подход лежит в основе современных представлений о природе эмоциональных нарушений и психосоматических расстройств, психологии телесности (Арина Г.А., 1991; Гаранян Н.Г., Николаева В.В., Соколова Е.Т., 1995; Тхостов А.Ш., 1991; Холмогорова А.Б., 1996), об уровневой организации системы эмоциональной саморегуляции (Лебединский В.В., Никольская О.С., 1990). В рамках биопсихосоциальной модели снимается вопрос о том, какие факторы главные, он заменяется вопросом о характере их взаимодействия. На практике био-психо-социальный подход означает наиболее полный учет при оценке любого феномена, в частности, астенического синдрома, всех воздействующих факторов: биологических (инфекции, интоксикации, сосудистые заболевания головного мозга, черепно-мозговые травмы и другие патологические процессы, провоцирующие формирование астенических расстройств), социальных (астенизирующее воздействие острого и хронического социального стресса, «микротравм» повседневной жизни, своеобразного «стрессопланктона», истощающего ресурсы и резервы организма человека), а также психологических, связанных, например, с такими психологическими особенностями, как сенситивность, склонность к длительным эмоционально-негативным переживаниям, слабость адаптивно-совладающего поведения в преодолении стресса. В каждом конкретном случае удельный вес биологических, социальных, психологических факторов может быть различным, как и взаимосвязи между ними, определяя индивидуальный подход в лечении, профилактике и реабилитации пациентов с астеническими расстройствами.  

Комплексная системная оценка психосоматического статуса пациента в клинике внутренних болезней

 

Установление связей между данными анамнеза и соматического обследования – повседневная работа в практике врача любой специальности. Хорошо собранный анамнез – половина диагноза. Между тем, когда врач обращает внимание не только на жалобы и объективные проявления болезни, но и на жизненную ситуацию и историю жизни больного, он знакомится и с его психосоциальным положением. Это имеет неоценимое значение для взаимоотношений врача и больного и для готовности пациента к лечению. Какие средства имеются в распоряжении врача, чтобы поставить психосоматический диагноз? Самую важную роль играют диагностическая беседа и психосоматический анамнез, которые развились из психоаналитического интервью и сохранили его теоретическую основу. В сфере психосоматики существуют две исходные ситуации, которые определяют направленность диагностической беседы. Первая, когда речь идет о пациентах с установленным соматическим заболеванием, которым нужно оказать помощь в психологической переработке болезни, способствовать соучастию в лечении. Вторая, когда речь идет о больных, у которых соматические симптомы имеют психическую обусловленность. По сути, любая диагностическая беседа врача с пациентом должна иметь психотерапевтическую направленность. Существенные трудности и уклонение от постановки психосоматического диагноза чаще зависят от самого врача и, прежде всего, от его традиционной врачебной роли: как может врач что-то диагностировать, если он в своем естественнонаучном образовании к этому не подготовлен? Однако современная врачебная практика диктует необходимость находить время и место для сбора психосоматического анамнеза. Психологические тесты – это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в ее переживаниях и поведении. Значение психологических тестов заключается в том, что с их помощью можно получить объективную оценку состояния пациента, независимую от субъективных мнений исследователей. Большинство личностных тестов имею характер опросника. Цель исследования - измерение и оценка индивидуально-психологических особенностей личности путем получения от испытуемого односложных ответов. Наиболее часто в практике используются миннесотский многопрофильный личностный опросник (СМИЛ, MMPI), 16-факторный личностный опросник Р.Б. Кэттелла (16-PF), опросник Г. Айзенка (EPI), опросник для определения личностной и реактивной тревожности Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина, патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) для подростков А.Е. Личко и т.д. Особое положение занимают проективные психологические методики, цель которых выявить скрытые побуждения, импульсы, чувства, состояния: тематический апперцептивный тест (ТАТ), методика изучения фрустрационных реакций человека С. Розенцвейга, методика чернильных пятен Г. Роршаха, цветовой тест Люшера. Однако в индивидуальной повседневной клинической диагностике тесты имеют вспомогательное значение. Их роль возрастает при проведении психосоматических исследований среди большого числа пациентов. В этих же случаях, как правило, применяют и методы психофизиологического исследования — комплекс методик, используемых для изучения физиологического обеспечения психических процессов, такие как регистрация импульсной активности нервных клеток, регистрация электрической активности кожи, электроэнцефалография, электроокулография, электромиография, электрокардиография и исследование вариабельности сердечного ритма и др. Важнейшими достижениями в разработке проблемы патологии можно считать, по мнению А.Б. Холмогоровой, признание интегративного подхода, тенденцию к синтезу различных частичных научных проекций, за которыми стоят знании я и практика разных специалистов, отказ от претензии на владение истинным знанием у представителей различных наук, доминирование конструктивистской установки в решении проблемы здоровья через осмысление различных практик в конкретном культурном контексте и постоянное обогащение и развитие представлений о норме и патологии. Раскрывая психологический аспект, находящийся в центре внимания клинической психологии, при анализе любого патологического феномена исследуются следующие психические функции, или психические процессы: когнитивные процессы (восприятие, внимание, память, мышление, воображение), эмоциональные переживания (тревога, страх, депрессия и печаль, гнев, раздражительность и т.п.), мотивационные (побудительные) процессы, а также особенности поведения, общения и деятельности. Конкретные нарушения представляют собой «комплексный феномен выпадения или ограничения различных психических функций». Носителем и субъектом интеграции всех этих функций выступает целостная личность с ее уникальным психическим складом, системой ценностей, задающей индивидуальные ориентиры жизнедеятельности, придающей смысл и содержание индивидуальному жизненному пути каждой личности. Поэтому комплексный подход предполагает исследование многих интегральных психологических характеристик: самооценки, локуса контроля, стрессоустойчивости, защитно-совладающего поведения и других психологических ресурсов, обеспечивающих адаптацию и выживание. Биологический уровень исследования любого феномена с позиций целостного системного подхода включает в себя общесоматические, генетические, нейрохимические, нейроэндокринные и иммунологические факторы. Своеобразный «переходный мостик» между биологическим и психологическим аспектами представляют собой нейропсихологические факторы. Сохранность иммунной системы имеет огромное значение для совладания со стрессовыми факторами. При ряде заболеваний доказана роль наследственного фактора, а также выявлены определенные биохимические изменения, сопровождающие эти заболевания. Бесспорно, при целом ряде заболеваний биологические факторы, несомненно, играют ведущую роль. Многие психологические особенности человека предопределены его наследственностью, типом конституции, свойствами нервной системы, особенностями темперамента. Наконец, комплексная оценка должна учитывать также и влияние социальных сетей (системы социальных связей человека) и социальной поддержки на качество жизни, уровень стресса и состояние здоровья в целом.   Литература Губачев Ю.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений / Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский. - Л.: Медицина, 1981. - 216 с. Данилова Н.Н. Психофизиологическая диагностика функциональных состояний / Н.Н. Данилова. - М.: Издательство МГУ, 1992. - 192 с. Кулаков С.А. Основы психосоматики / С.А. Кулаков.- СПб.: Речь, 2007. - 288 с. Психосоматическая медицина: Краткий учебник / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад; Пер. с нем. Г.А. Обухова, А.В. Бруенка. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 376 с. Психосоматическая медицина: Руководство для врачей / П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев, И.А. Новикова; Под ред. акад. РАМН П.И. Сидорова.- М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 568 с. Симаненков В.И. Онтогенетическая концепция психосоматического процесса и интегративная медицина // Интегративная медицина. Новое содержание и перспективы развития: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. СПб. – 2000. - С. 18-21. Основные психопатологические синдромы в клинике внутренних болезней Внимание! Как только Вы изучили лекцию нужно нажать клавишу f5.