Представление об астенических расстройствах в терапевтической практике

 С.Л. Соловьева

Варианты астенического синдрома в терапевтической клинике

Как отмечают многие врачи-интернисты, по-видимому, было бы трудно назвать соматическую патологию, при которой не встречался бы астенический синдром. К формированию соматогенных астений наиболее часто приводят сердечная недостаточность различного генеза, гипоксические состояния – хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, пневмония, такие эндокринные заболевания, как гипотиреозы, надпочечниковая недостаточность и т.д. Список состояний, сопровождающихся астенией, постоянно расширяется. Например, активно обсуждаются генез и способы лечения такого, скорее всего психоиммунного, расстройства, как поствирусный синдром хронической усталости. К его основным проявлениям относятся: общая слабость, физическая и умственная утомляемость, снижение работоспособности, гипер- или гипестезия (повышенная или пониженная восприимчивость к раздражителям), тревожность, частые головные боли, нарушения засыпания и глубины ночного сна, повышенная сонливость днем, снижение аппетита, отсутствие желаний (апатия), потеря интересов к жизни (Симаненков В.И., 2008). По этиологическому принципу все астенические состояния разделяют на экзогенно-соматические и психогенно-реактивные астении. Экзогенно-соматические астении представляют собой наиболее легкий тип экзогенных реакций. Они могут быть чисто функциональными, например, астении, возникающие после различных инфекций, соматических заболеваний, интоксикаций, и могут сопровождать органическое заболевание головного мозга – так называемые органические астении. Функциональные астении всегда отличаются большим разнообразием психопатологических расстройств, так как, помимо собственно астенических нарушений, включаются расстройства, являющиеся реакцией личности на болезнь. Органические астении отличаются большей простотой, так как при них в той или иной степени нивелируется реакция личности на заболевание, а сами проявления астении гораздо более грубые - вместо раздражительности больше выступает злоба, вместо подавленности – тоскливый аффект, вместо слезливости – недержание аффекта. Наибольшим полиморфизмом симптоматологии отличается астенический синдром психогенного происхождения, так как при нем в наибольшей степени проявляются и реакции личности на психическую травму, и непосредственно на возникшие астенические расстройства. Астения – самое общее и наиболее часто встречающееся психическое расстройство. Его можно встретить при любом психическом и многих соматических заболеваниях. Оно часто сочетается с другими невротическими синдромами. Астения соматогенного и органического генеза может усложняться состояниями помрачения сознания или психоорганическим синдромом, астения при эндогенных заболеваниях – в первую очередь депрессией или бредовыми расстройствами (например, сенситивным бредом отношения). Астению часто бывает необходимо дифференцировать с депрессией. Во многих случаях различить эти состояния очень трудно, в связи с чем используется термин астено-депрессивный синдром. Астено-депрессивный синдром характеризуется неглубоко выраженными симптомами депрессивной триады (сниженное настроение, замедленный темп мышления, рече-двигательная заторможенность) и выраженными астеническими расстройствами в виде повышенной утомляемости и истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии. Астено-депрессивные синдромы встречаются при очень широком круге заболеваний непсихотического уровня. Б.С. Бамдас (1961) также указывает на то, что у некоторых больных в клинике гипостении (чаще затянувшейся) более или менее отчетливо выявляются депрессивные черты (иногда в силу преморбидных, иногда этиологических особенностей) и течение астении носит астено-депрессивный характер. Тогда наряду с явлениями истощаемости, вялости, снижения работоспособности и другими симптомами истощения на первый план выступают подавленность, плохое настроение, тоска, неверие в выздоровление и собственные силы, нежелание разговаривать и общаться с окружающими, мрачная эмоциональная окраска в оценке настоящего и будущего; возникают отрывочные идеи отношения, а иногда самообвинения, неясная тревога и страх перед будущим, нежелание двигаться, затруднения в усвоении учебного и рабочего материала, тусклость, неясность восприятия окружающего и целый ряд явлений, встречаемых, в частности, и при реактивной депрессии. Характерной, однако, является непосредственная связь депрессивных проявлений с астеническим фоном состояния. Настроение становится лучше после ночного отдыха, освежающего сна, явления депрессии заметно затухают вместе со снятием после лечения и отдыха общеастенической симптоматики. Расстройства сна, похудание, плохой аппетит, динамические нарушения сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных функций, снижение половой потенции, иногда явления дисменореи и другие вегетативные и эндокринные сдвиги дополнительно характеризуют астено-депрессивный синдром. Астено-вегетативный и астено-ипохондрический синдромы. Б.С. Бамдас (1961) указывает на распространенность астенических состояний, в которых на первый план выступают общие вегетативные нарушения или вегетативно обусловленные нарушения функций отдельных органов и систем. Речь идет о больных, у которых с самого начала заболевания или чаще после относительно короткого дебюта общеастенических расстройств (утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности, ошибки в работе, колебания настроения, обидчивость, плаксивость, затруднение в усвоении нового материала, отвлекаемость, плохой сон и т.п.) довольно отчетливо и устойчиво выступают субъективные и объективные симптомы разнообразных вегетативных расстройств. Характерна полиморфность, изменчивость, «сменяемость» этих вегетативных расстройств. Нередко дебют их ограничивается потливостью, тахикардией. В последующем присоединяются колебания артериального давления, потом нарушения функции щитовидной железы или желудочно-кишечного тракта и т.д. Поэтому и необычная для соматического больного жалоба – «все болит: сердце колет и бьется, потею, худею, аппетита нет, в желудке тяжесть, отрыжка пищей, поносы сменяются запорами, на коже крапивница» и т.д. – в устах некоторых астенических и неврастенических больных приобретает достоверность. Выраженные вегетативные нарушения, особенно протекающие длительно и устойчиво, часто сочетаются с той или иной степенью ипохондричности больного. Ипохондричность – один из широко распространенных психопатологических синдромов. Она встречается при шизофрении и неврозах, в рамках циклотимии и гипертонической болезни, при атеросклерозе и инволюционных психозах и т.д. Однако в рамках каждого заболевания ипохондрический синдром своеобразен в своих клинических проявлениях. У одних больных, начавшись с навязчивых опасений, ипохондрия перерастает в бред и сочетается с нарастающей замкнутостью и подозрительностью. У других больных ипохондричность, начавшись с неприятных ощущений и тревоги, не переходит в бред, а возникает или обостряется периодически, сочетаясь со снижением памяти, страхом, тревогой, слабодушием и т.п. Ипохондричность при астенических состояниях (не шизофренического генеза) также имеет клиническое своеобразие. Обычно она носит характер тревожных опасений. В некоторых случаях эти опасения носят навязчивый характер. Возникает канцерофобия, страх «просмотренного» врачами жизнеопасного заболевания, страх инфаркта и т.п. Больной сохраняет критическое отношение к этим страхам (или во всяком случае к степени их выраженности), пытается бороться с ними, поддается убеждению. Однако навязчивые страхи, возвращающиеся вновь и вновь, заставляя больного прислушиваться к своему состоянию, думать о нем, «ждать» проявлений болезни. В других случаях ипохондричность носит характер тревожных опасений, возникающих или усиливающихся вслед за появлением реально существующих сомато-вегетативных нарушений. Так, неприятное ощущение при появлении экстрасистол или приступа пароксизмальной тахикардии, при возникновении крапивницы или диспепсических явлений вызывает тревогу больного, опасения о том, что лечение врачами назначено неудачно, а диагноз поставлен неправильно. При относительной компенсации соматического состояния нивелируются и опасения; тревога за свое соматическое неблагополучие проходит. Ипохондрия, как правило, не появляется в начале астенического состояния, при легком и кратковременном его течении. Она обычно возникает в стадии общей слабости (гипостения). Ипохондрия, особенно выраженная, чаще встречается при соматогенных (кардиальных, сосудистых и т.п.) астениях. При этом она, как правило, возникает на основе выраженных вегетативных расстройств. Таким образом, ипохондрические опасения являются в данном случае не бредом или галлюцинациями, а скорее «застреванием» на ощущениях, преувеличенным толкованием возможных последствий, неправильной оценкой происхождения и значения реальных болезненных ощущений. Ипохондрия при астении не бывает монотематической. Тема страхов и опасений меняется, большей частью в связи с характером вегетативных расстройств и болезненных ощущений, или вообще носит полиморфный характер. Сегодняшний страх заболеть раком сменяется завтра опасением гипертонической болезни, а последнее уступает место общему беспокойству больного, подозревающему у себя серьезное нервное заболевание, от которого он, вероятно, не излечится. Ипохондрия при большинстве соматогенных астенических состояний и неврастении может быть корригирована внушением. Более того, больной охотно и подробно излагает свои жалобы, опасения и ощущения врачу именно в надежде на успокоение, разъяснение, помощь не только медикаментозную, но и психотерапевтическую. Внушаемость эта носит и негативный характер: пребывание такого больного в лечебном учреждении, беседа с другими больными, чтение медицинской литературы и т.п. чревато для него «обрастанием» новыми страхами и опасениями, поисками и находками новых болезненных симптомов. Эффект как психотерапии, так и ятрогении в достаточной степени не стойкий. Ипохондрия может иметь место не только во время астении и связанных с ней вегетативных нарушений, но иногда и в течение известного периода после ликвидации их. Ипохондрия сочетается (и коррелирует) не только с вегетативными нарушениями, но и с общеастеническими, особенно со слабостью, колебаниями настроения, состоянием сна, работоспособностью и общим самочувствием больного. Описанный синдром в зависимости от конкретного характера клинических проявлений может быть, таким образом, оценен у разных больных как астено-вегетативный, астено-ипохондрический или астено-вегетативно-ипохондрический. Литература Психосоматические расстройства в практике терапевта: руководство для врачей/ под ред. В.И. Симаненкова.- СПб.:СпецЛит, 2008. - 335 с. Бамдас Б. С., Астенические состояния, М., 1961; Крейндлер А., Астенический невроз, Бухарест, 1963. Соматогенная астения Внимание! Как только Вы изучили лекцию нужно нажать клавишу f5.