Предменструальный синдром: клинические рекомендации Минздрава 2024 года

«Союз Докторов» продолжает обзор клинических рекомендаций Минздрава, утвержденных в 2024 году. Рекомендации по диагностике и лечению предменструального синдрома разработаны Российским обществом акушеров-гинекологов и утверждены Научно-практическим Советом Минздрава в 2024 году, начнут действовать с 2025 года.

Рекомендации по диагностике и лечению предменструального синдрома разработаны Российским обществом акушеров-гинекологов и утверждены Научно-практическим Советом Минздрава в 2024 году, начнут действовать с 2025 года.

Определение

Предменструальный синдром, ПМС, — повторяющееся в течение 2-3 последовательных менструальных циклов расстройство, развивается в лютеиновую фазу, прекращаются или ослабевает после начала менструации.

Предменструальное дисфорическое расстройство, ПМДР, — вид депрессивного расстройства, характеризуется циклическими, зачастую тяжелыми изменениями, приводящими к нетрудоспособности, с эмоциональной лабильностью, раздражительностью, дисфорией и тревожностью. ПМДР развивается в лютеиновую фазу цикла, прекращается/ослабевает после начала менструации.

 

Этиология

Неясна, среди причин рассматривают неадекватную реакцию ЦНС на физиологические колебания уровня половых гормонов.

Органическая патология (как причина развития синдрома) отсутствует.

 

Эпидемиология

90% женщин репродуктивного возраста когда-либо отмечали хотя бы один симптом ПМС, 20–30% из них соответствуют критериям ПМС, 2-8% — ПМДР.

 

Классификация

ПМС делят на основную и вариантные формы.

Основная форма ПМС представлена типичными симптомами, возникающими в лютеиновую фазу цикла.

Вариантные формы ПМС:

• предменструальное обострение основного заболевания,

• ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией,

• ПМС при отсутствии менструаций,

• прогестаген-индуцированный ПМС.

 

Предменструальное обострение основного заболевания (депрессия, эпилепсия, мигрень) — симптомы во время всего цикла, становятся более интенсивными в лютеиновую фазу.

ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией, наблюдается у женщин без овуляции.

ПМС в отсутствие менструаций наблюдается у женщин после гистерэктомии с сохранением яичников, абляции эндометрия, а также при использовании левоноргестрел-высвобождающая внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС).

Прогестаген-индуцированный ПМС — ятрогенная форма ПМС, овуляция отсутствует или угнетена, введение экзогенного прогестагена провоцирует появление ПМС-подобных симптомов.

 

Симптомы

Выделают шесть типичных симптомов ПМС: беспокойство и напряженность, колебание настроения, болевые ощущения внизу живота, отсутствие аппетита, судороги, уменьшение интереса к повседневным занятиям.

Характер и интенсивность симптомов вариабельны от цикла к циклу.

Симптомы бывают:

• психологические и поведенческие симптомы: колебания настроения, депрессивное настроение, плаксивость, усталость, слабость, раздражительность, тревога, снижение когнитивных функций, агрессия, гнев, нарушение сна, повышение аппетита,

• физические: болезненность молочных желез, вздутие живота, тошнота, прибавка массы тела, отеки, сыпь, головные боли, боли в спине, тахикардия, жажда, озноб, одышка, нарушение координации движения, не связанное с мышечной слабостью,

• атипичные: гипертермия, циклические тяжелые аллергические реакции, язвенный гингивит и стоматит, циклическая «бронхиальная астма», неукротимая рвота.

 

Диагностические критерии

 

Диагностические критерии ПМС:

наличие одного и более симптомов ПМС (физических, психоэмоциональных или поведенческих),

симптомы развиваются только в лютеиновую фазу цикла,

негативное влияние симптомов на качество жизни, без существенного ограничения повседневной активности

 

Диагностические критерии тяжелого ПМС (ПМДР):
А:	как минимум 5 симптомов присутствуют в последнюю неделю перед менструацией, интенсивность снижается после ее начала, становятся минимальными или исчезают в течение недели после менструации в большинстве циклов
В:	должен присутствовать один (или несколько) из симптомов:
	выраженная эмоциональная лабильность (перепады настроения, внезапное чувство грусти, плаксивость),
	выраженные раздражительность/гнев/повышенная конфликтность в межличностных отношениях,
	выраженные депрессивное настроение, подавленность, чувство безнадежности, самоуничижение,
	выраженные тревога, беспокойство, напряжение и/или нервозность.
С:	дополнительно присутствует один (или более) симптомов, общее число с симптомами В — пять:
	снижение интереса к обычной деятельности: на работе, в школе, с друзьям, к увлечениям/хобби,
	субъективные трудности с концентрацией внимания,
	легкая утомляемость или выраженный недостаток энергии,
	нарушения пищевого поведения: изменение аппетита, переедание, тяга к определенным продуктам питания,
	сонливость или бессонница,
	ощущение перегруженности,
	физические симптомы: болезненность, нагрубание молочных желез, боль в суставах, мышцах, метеоризм, увеличение массы тела.
Симптомы A—C должны наблюдаться в большинстве менструальных циклов за последние 12 месяцев
D:	симптомы связаны с клинически значимым дистрессом или являются помехами для обычной социальной деятельности или в отношениях с другими людьми
E:	симптомы не являются проявлением обострения другого расстройства: депрессии, панического расстройства, расстройства личности
F:	Симптомы А должны быть подтверждены проспективной ежедневной оценкой в течение как минимум 2 циклов
Диагноз может быть поставлен до подтверждения
G:	симптомы не связаны с действием лекарственного препарата, алкоголя, другим заболеванием (гипертиреоз)

 

Менструальный календарь или дневник

Рекомендуется ведение менструального календаря или дневника с симптомами 2-3 последовательных циклов.

 

Диагностика

Физикальное обследование

Визуальный осмотр наружных половых органов, бимануальное влагалищное исследование, визуальный осмотр и пальпация молочных желез.

Необходимо измерение массы тела, роста, вычисление индекса массы тела, окружности талии.

 

Лабораторные диагностические исследования

Не предусмотрены.

 

Инструментальные диагностические исследования

Комбинированное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное) проводится для исключения органической патологии.

 

Иные диагностические исследования

Перед назначением комбинированных оральных контрацептивов (КОК) рекомендуется комплексное обследование:

• УЗИ органов малого таза: трансвагинальное и трансабдоминальное,

• обследование молочных желез: визуальный осмотр, пальпация, маммография в двух проекциях с оценкой по системе BI-RADS и ACR (A-D),

• измерение АД.

Обследование необходимо для выявления противопоказаний и риска возможных нежелательных явлений.

 

При противопоказаний к терапии и данных анамнеза рекомендуются дополнительные обследования перед лечением ПМС:

• определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови,

• молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания).

 

Лекарственная терапия

Первая линия терапии
тяжелый ПМС (подростки после менархе с регулярными циклами, взрослые):	КОК с дроспиреноном
тяжелый ПМС (ПМДР) или преобладание психоэмоциональных симптомов:	СИОЗС
Для достижения клинической эффективности обычно требуется от 4 до 8 недель применения СИОЗС
Применяют циклический (в лютеиновую фазу) или непрерывный режим приема СИОЗС с сопоставимой эффективностью
тяжелый ПМС с рефрактерными симптомами при неэффективности других видов лечения:	агонисты ГнРГ
Вторая линия терапии
Противопоказания к гормональной контрацепции, нет необходимости в контрацепции, отказ от приема антидепрессантов, агонистов ГнРГ, при олигоменорее:	прогестагены
Симптоматическая терапия
ПМС (взрослые):	экстракт плодов Прутняка обыкновенного
	препараты кальция
отеки, масталгия при ПМС (взрослые, подростки после менархе)	спиронолактон
болевой синдром при ПМС	НПВП
Сокращения: ГнРГ — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, КОК — комбинированные оральные контрацептивы, НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

 

Немедикаментозное лечение

Рекомендуется консультация психотерапевта для когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при психоэмоциональных симптомах,

модификация образа жизни: регулярные физические нагрузки, диета, ограничение употребления жиров, лечение ожирения при физических и психоэмоциональных симптомах.

 

Хирургическое лечение

При отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии взрослым женщинам с тяжелым ПМС (ПМДР) может быть предложена овариоэктомия и/или гистерэктомия с придатками.