Подходы в терапии астенических расстройств

С.Л. Соловьева

Возможности применения психотерапии для купирования астенических расстройств в соматической клинике. Возможности психологической коррекции астенического синдрома в системе комплексной терапии пациентов соматической клиники. Физиотерапевтические методы лечения астении. Медикаментозная терапия.

• Потребность в лечении, профилактике астенических расстройств чрезвычайно велика. Так, проведенный интернет–поиск показал, что информация о возможностях терапии астенических расстройств является одной из самых востребованных для населения. Спектр препаратов на различных интернет–сайтах широк: от витаминов до антидепрессантов.

Патогенетические особенности астенических синдромов в клинике внутренних болезней определяют терапевтическую тактику, отмечает В.И. Симаненков (2008). «Представляется, - пишет автор, - что без адекватной соматотропной терапии у больных со смешанными вариантами астенических синдромов использование психостимуляторов, адаптогенов и антидепрессантов недостаточно эффективно. Мало того, стимулирующее лечение у пациента, организм которого не обладает необходимыми физиологическими ресурсами, может лишь ухудшить состояние» (Симаненков В.И., 2008). В каждом конкретном случае лечения астенических нарушений, с учетом преморбидных психологических свойств (астено-невротических, психастенических), социальных воздействий (стрессов, психических травм, кризисов) и клинических особенностей астенических проявлений при той или иной нозологической форме, выбираются и конкретные методы воздействия, которые, как правило, носят комплексный характер. В случае органической причины астении лечение должно быть направлено на устранение органического заболевания (например, инфекции). При функциональной астении возникает необходимость в соответствующем изменении образа жизни (снижение рабочей нагрузки, избавление от стресса). Системная терапия астенического синдрома ставит перед собой целью разрешить многие вопросы:

1. улучшить физическую выносливость, уменьшить чувство общего утомления и тревоги за состояние своего здоровья;
2. придать энергии пожилым людям, благодаря которой они могут справляться с повседневными заботами;
3. улучшить концентрацию и память у студентов с признаками утомления;
4. обеспечить лучшее восстановление и физическую подготовку у спортсменов;
5. улучшить состояние при сексуальных расстройствах – нестабильности эрекции, снижении либидо и т.д.

Медикаментозная терапия наиболее часто сочетается с психотерапией, социотерапией, направленной на формирование здорового образа жизни.

Возможности применения психотерапии для купирования астенических расстройств в соматической клинике

В отличие от психологической коррекции, направленной на гармонизацию личности и повышение эффективности ее функционирования, в отличие от психологического консультирования, ориентированного на решение актуальных психологических проблем клиента, психотерапия в узком понимании этого термина основной своей задачей ставит купирование психопатологических и патопсихологических симптомов; купирование болезненной симптоматики влечет за собой и повышение возможностей личности в решении ее психологических проблем, и создает условия личностного развития и роста, обуславливающего, в свою очередь повышение эффективности функционирования личности как в интрапсихологическом плане, так и в межличностном функционировании. Психотерапия – это психологическое воздействие на целостную психическую деятельность больного, а через нее – на весь организм человека. Вопрос о том, насколько эффективна психотерапия в клинике внутренних болезней и в какой форме следует ее проводить, активно дискутируется в последнее время. Современными авторами отмечается неуклонно возрастающая интеграция психотерапии в соматической медицине. Интерес к проблеме использования психотерапии в клинике внутренних болезней связан с широким распространением новой парадигмы – биопсихосоциальной концепции болезни. В соответствии с этой парадигмой, признается существенная роль социально-психологических факторов практически при любом заболевании, соматическом или нервно-психическом. Современные представления о биопсихосоциальной концепции болезни, сменившей в 70-ые годы биомедицинскую модель, соответствуют положениям, высказанным еще в 40-х годах Р.А. Лурией, который писал о том, что “по существу вся медицина является психосоматической”, имея в виду тот факт, что психологические, психосоциальные факторы в большей или меньшей степени включены в этиопатогенез любого заболевания, соматического или нервно-психического, влияя в той или иной мере на ход течения и исход болезни. Нет только психических и только соматических болезней, отмечает автор, а есть лишь живой процесс в живом организме; его жизненность и состоит в том, что он объединяет в себе и психическую, и соматическую сторону болезни. Современное понимание болезни как биопсихосоциального явления ведет к признанию наличия психотерапевтических задач практически во всех клинических дисциплинах. Объектом психотерапевтических воздействий при этом становятся различные соматические заболевания и, прежде всего, психосоматические расстройства. Вместе с тем, как отмечает один из крупнейших представителей психосоматической медицины Б. Стоквис (Stokvis B.), “успехи психотерапии в психосоматике производят не столь уж радужное впечатление. Нет смысла их приукрашивать: во многих случаях результаты удручающе мизерны, а нередко и вовсе равны нулю”. Отмечается, что соматические, в том числе психосоматические, пациенты являются малоперспективными для психотерапевтического воздействия, особенно для психоанализа (Sifneos P.E., 1973). Психосоматика, достаточно разработанная на теоретическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и крайне медленно внедряется в практику обслуживания больных. Конкретизируя те трудности, которые возникают при лечении соматически больных, T.B. Karasu (1979) отмечает роль собственно соматических (биологических) механизмов, а также личностные характеристики и защитные механизмы пациентов, негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов. Психотерапия оказывается полезной при различных соматических расстройствах. Направленная на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса либо развитие в связи с последним невротических “наслоений”, психотерапия способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению социальной активации больных, их адаптации в семье и обществе, а также повышает эффективность лечебных воздействий биологического характера. При лечении соматических заболеваний широко применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, внушение и самовнушение. Есть данные о положительных результатах использования поведенческой терапии у больных с психосоматическими заболеваниями. Основным в этом случае является преодоление зафиксированных реакций тревоги. С помощью указанных методов можно воздействовать на психопатологические нарушения – страх, астению, депрессию, ипохондрию, а также на нейровегетативные и нейросоматические функционально-динамические расстройства (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и других систем). Следует отметить также развитие различных форм личностно-ориентированной, в том числе и групповой, психотерапии. Объектом групповой психотерапии при этом являются психологические факторы патогенеза заболевания: интрапсихический конфликт; механизмы психологической защиты; “внутренняя картина болезни”, в том числе, патологические реакции личности на заболевание; система значимых отношений больного, включая нарушенные в результате заболевания социальные связи пациента. Наибольший интерес в настоящее время представляют попытки применения групповой психотерапии при собственно психосоматических заболеваниях, а также вопросы соотношения ее с различными видами симптоматической психотерапии. Обширная литература посвящена психотерапии при гипертонической болезни (Варшавский К.И., 1973; Буль П.И., 1974; Куликов П.Г., 1992) , широко освещающая возможности преимущественно симптоматических методов. При лечении таких больных с помощью гипнотерапии, наряду с уменьшением невротических и неврозоподобных нарушений, отмечается снижение или даже нормализация артериального давления. Широко применяется при лечении гипертонической болезни метод биологической обратной связи, а также другие методы релаксации. Аутогенная тренировка позволяет снимать психическое и нервно-мышечное перенапряжение, создавать состояния активного лечебного покоя и отдыха, предупреждать вегетативно-сосудистые и гипертонические кризы (Куликов П.Г., 1992). Психотерапия становится существенным компонентом лечения на всех этапах восстановительной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе постинфарктных больных. При ишемической болезни сердца, протекающей с приступами стенокардии, показана гипнотерапия. Большое количество работ посвящено применению при ишемической болезни сердца, включая постинфарктный период, аутогенной тренировки (Юрданов В.С., 1977; Зайцев В.П., 1979). На поздних стадиях восстановительного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе больных, перенесших инфаркт миокарда, показана групповая психотерапия. Используются дискуссионные и другие формы психотерапии. В системе комплексного лечения больных широко применяются такие методы, как аутогенная тренировка, прогрессивная мышечная релаксация, медитативные техники, релаксационная дыхательная гимнастика, адаптивное биоуправление, а также в некоторых случаях рациональная психотерапия (Губачев Ю.М., Дорничев В.М., Смелкова Л.А., 1988; Карвасарский Б.Д., 1985; Гоштаутас А.А., Крищунайте Р.И., 1981; Зайцев В.П., Лебедев В.Б., 1984; Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П., 1978; Ташлыков В.А., 1984; Буль П.И., 1974). Помимо указанных методов, в клинике внутренних болезней, правда, в незначительном количестве случаев, используются различные методы личностно-ориентированной групповой психотерапии (Wrresniewski K., 1974; Katzenstein A., 1979; Гоштаутас А.А., Крищюнайте Р.И., 1981; Дакнис Р.Л., 1982; Алексоне И.А. и соавторы, 1983). При бронхиальной астме широко применяется гипнотерапия (Буль П.И., 1974). Используется также аутогенная тренировка, рациональная психотерапия, групповая психотерапия (Филиппов В.Л., 1979). Есть данные об эффективности позитивной психотерапии при бронхиальной астме (Елисеева М.В., 2000). Для больных бронхиальной астмой существенное значение наряду с суггестивным и поведенческим методами имеет семейная психотерапия (Куприянов С.Ю., 1983). Обширная литература посвящена применению психотерапии при желудочно-кишечных заболеваниях, прежде всего при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Это преимущественно методы симптоматической психотерапии, такие как гипнотерапия, аутогенная тренировка (Буль П.И., 1955). Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер (1994) для пассивного личностного типа больных язвенной болезнью предлагают суппортивную форму терапии. Как отмечают авторы, больной должен иметь возможность выразить свою потребность в зависимости, не боясь негативной оценки врача. Если ему не придется с чувством вины утаивать свои агрессивные побуждения, то он, возможно, будет воспринимать врача как положительную родительскую фигуру и сможет говорить о скрывавшихся до этих пор страхах. Таким образом, появится возможность вербализовать психологический конфликт, и обсуждать проблемы на рациональном уровне. Методика групповой патогенетической психотерапии в системе комплексного лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки была разработана Н.Н. Щербой, С.Л. Соловьевой. Восстановление нарушенных отношений в процессе психотерапевтической работы с больными язвенной болезнью, в соответствии с разработанной авторами методикой, осуществляется путем воздействия на все основные компоненты этих отношений: познавательный, эмоциональный и поведенческий в условиях психотерапевтической группы, работа которой строится на использовании закономерностей групповой динамики, с ориентацией на максимальную стимуляцию активности каждого из ее участников и предоставление возможности корригирующих эмоциональных переживаний. Групповую патогенетическую психотерапию с больными язвенной болезнью применяли А. Штейн (1955), А.Л. Гройсман (1998). Вовлечение семьи больного язвенной болезнью в терапевтический процесс способствует повышению эффективности психотерапии. Для этой цели B. Luban-Plozza (1994) предложил для психосоматических больных семейную конфронтацию. В целостной семейной структуре заболевший человек часто становится носителем семейных конфликтов. Как пишет автор, ”оживление эмоциональных сил при семейной конфронтации может дать значительную экономию времени в лечении”. Вовлечение семьи в терапевтический процесс, отмечает автор, ценно еще и потому, что больные язвой часто имеют отягощенный в этом отношении анамнез; при этом отношения в семье, с партнером или детьми являются источником множественных конфликтов. Семейная конфронтация имеет также профилактический эффект, поскольку в известной мере способствует предотвращению психологического наследования готовности к язве, поскольку устранение трудностей взаимопонимания и внутрисемейных конфликтных ситуаций может предотвратить типичные для язвенного больного ранние нарушения взаимодействия у детей следующих поколений. Семейная психотерапия, когда носителем внутрисемейных проблем выступает “тиранический пациент” (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1990),  нацелена на осознание пациентом переживаемого им страха, ситуаций, в которых наиболее сильно возникает этот страх и гиперкомпенсаторно появляется стремление уйти от этих переживаний с помощью тиранического поведения. В случае, когда объектом семейной психотерапии становится пациент с психопатическими чертами характера, или “неврозом характера”, “рассеивание“ пациентом агрессивных эмоций создает негативное отношение к нему самому со стороны членов семьи и других лиц. Эта негативная реакция еще больше форсирует у пациента стремление проявлять агрессию, т.е. формируется “порочный круг”. Для его преодоления показано применение техники “конструктивного спора” (метода “честной борьбы”) G. Bach-S.Kratochvil. В психотерапии ревматоидного артрита применяются методы саморегуляции (биообратная связь по температуре или электрической активности мышц в сочетании с релаксационными упражнениями) и различные поведенческие подходы, конечная цель которых сводится к обучению пациентов лучше справляться с болью. Психотерапию при тиреотоксикозе рекомендовали и применяли В.М. Бехтерев (1894), К.И. Платонов (1953), М.И. Кашпур (1956), А.Н. Кабановский (1963). П.П. Польциен (1963) рекомендует при базедовой болезни аутогенную тренировку. Р. Финочието и Е. Пувер (1944) применяют гипноз при лечении тиреотоксического зоба. В монографии К.И. Платонова (1953) “Слово как физиологический и лечебный фактор” при базедовой болезни рекомендуется применение индивидуальной рациональной психотерапии. В исследовании А.Л. Гройсман (1998) у больных тиреотоксикозом выявлена невротическая симптоматика, которая складывалась, по выражению автора, “из механизмов нозогнозии, основанных на извращении чувственного восприятия болезни, на механизмах “эмоциональной анафилаксии”, обусловленной повышенной эмоциональной сенситивностью. В основе невротической симптоматики тиреотоксикоза лежали также механизмы психосоматической астении, способствующие “психотропности” соматических расстройств, “соматотропности” психических переживаний, а также механизмы аутогенной и аллогенной суггестии и индукции”. В связи с выявленными невротическими нарушениями у данных больных А.Л. Гройсман рекомендует для психотерапевтического процесса разрешение следующих задач: 1) смягчение общей повышенной возбудимости и раздражительности; 2) укрепление тормозных процессов, обучение приемам выдержки и воли; 3) выработка стенических реакций на преодоление психогенных ситуаций; 4) обучение методам аутогенной органотренировки для регуляции артериального давления и нарушений сердечного ритма. Автором была разработана методика психотерапии, значительное место в которой отводится выработке правильного отношения к болезни, приемам противодействия болезни, воспитанию выдержки и воли. Лечение нервной булимии больных с ожирением с помощью психотерапии, как указывает ряд авторов, всегда длительное. Хороший эффект оказывают позитивное подкрепление, информационное подкрепление и обусловливающий договор с женщинами, страдающими и нервной булимией, и нервной анорексией. Программа десенситизации в отношении мыслей и чувств, которые испытывали больные булимией непосредственно перед вспышками обжорства, вместе с поведенческим контактом, могут обеспечить эффективность в лечении заболевания, отмечают Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок (1994). В.И. Крылов (1995) предлагает для больных нервной анорексией и нервной булимией психотерапевтическую программу, основой которой является личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия, в которую могут интегрироваться приемы и техники поведенческой и рациональной психотерапии. Разрабатывается психологическая коррекция пациентов с хронической болью. Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок (1994) предлагают вариант поведенческой психологической коррекции, который включает в себя ряд положений по организации жизнедеятельности пациентов. Авторами рекомендуется при работе с пациентом изменить его поведение, провести с ним дезобусловливающую программу. Непрерывное лечение отделяет ощущение боли от получения облегчения. Дезобусловливание потребности в заботе от переживаемых ощущений боли должно также проводиться с учетом межличностных взаимоотношений больного. Следует уделять как можно больше внимания тому, чтобы больные сохраняли активность и нормальную жизнедеятельность, а не становились пассивными, зависимыми, постоянно занятыми мыслями о своей боли. По возможности следует также избегать госпитализации, чтобы предотвратить дальнейший регресс. Таким образом, возможности психотерапии в клинике внутренних болезней показаны в работах многих исследователей. Однако если методы симптоматической психотерапии (релаксационные методики, аутотренинг, гипноз) показали свои возможности при разнообразных соматических расстройствах, то применение патогенетической психотерапии остается проблематичным: актуализация значимой психологической проблематики во время психотерапевтической сессии, как показывает опыт, может привести к манифестации симптома. При гипертонической болезни, в частности, обсуждение актуальных психологических проблем, связанных с эмоционально-негативными переживаниями злости и гнева, при высоком уровне агрессии больных гипертонической болезнью приводит к повышению артериального давления. В связи с недостаточной разработанностью, проблематичностью и невысокой эффективностью патогенетической психотерапии в соматической клинике наряду с психотерапией как специальной технологической процедурой может быть сформулировано представление о психотерапевтическом подходе как общей стратегии построения взаимоотношений с больным. Психотерапевтический подход сложился в рамках традиционной медицины; он является адекватным холистическому подходу и биопсихосоциальной концепции больного инструментом работы современного врача. Психотерапевтический подход, в отличие от психотерапии, не является законченным, самостоятельным, теоретически обоснованным методом. Он сложился в медицине стихийно, развивался в связи с интервенцией психотерапевтических знаний в соматическую медицину и основан скорее на общих механизмах и закономерностях личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии. Важной составляющей частью психотерапевтического подхода в клинике является такой необходимый элемент работы врача или психолога, как психологический контакт. Начало диагностического исследования любого пациента начинается с установления психологического контакта. Невозможно получить более или менее достоверную информацию о больном без хорошего контакта с ним. Хороший психологический контакт означает безусловное и безоценочное принятие – элемент психотерапевтического процесса. В рамках контрактной модели взаимоотношений врач-больной, развивающейся в условиях платной медицины, сформулировано представление о терапевтическом контракте, позволяющем согласовать и урегулировать взаимные требования и обязательства сторон в терапевтическом процессе. В неявной форме психотерапевтический контракт может быть включен в процесс профессионального общения врач-больной. Результаты диагностического исследования могут зависеть от того, каким образом это исследование проводится. Взаимодействуя с пациентом, врач использует свой собственный опыт и свою психику как инструмент этой работы. В процессе сбора анамнеза врач может спровоцировать у больного слезы или раздражение, вызвать у него напряжение или тревогу, а также диагностировать у пациента то, чем страдает сам. Для того, чтобы увидеть проблематику больного, а не свои собственные трудности и проблемы, исследователь применяет определенный стиль общения, который условно можно обозначить как “диагностическое общение”. Это стиль максимально нейтральный, неопределенный, многозначный, такой, на который пациент может спровоцировать свою проблематику. Врач становится своеобразной проективной методикой, предоставляющей полную свободу ассоциаций и проекций. В ответ на предъявляемую пациентом симптоматику он избегает ярких проявлений собственных эмоций, поскольку в них практически всегда содержится оценочный компонент, накладывающий неизбежные ограничения на диагностический процесс. В результате больной получает возможность пережить то, что в психотерапии носит название “коррективный эмоциональный опыт”. Коррективный эмоциональный опыт - это второй психотерапевтический элемент, содержащийся в фазе ориентации профессионального общения врача с пациентом. Для каждого человека привычно реагировать на тревогу собеседника собственной тревогой, на печаль — своей собственной печалью, на агрессию — агрессией и т. д. Реагируя таким образом, мы неосознанно фиксируем негативное состояние партнера по общению, его страх, печаль, усиливаем и подкрепляем его. В то же время, не реагируя соответствующими состоянию собеседника эмоциями, не подкрепляя, не фиксируя это состояние, мы наблюдаем, что оно само по себе начинает изменяться. Встречая доброжелательную, принимающую позицию врача, который, не осуждает, не оценивает, но и не подкрепляет, не усиливает эмоциональных реакций больного, пациент приобретает новый эмоциональный опыт, позволяющий ему изменить эмоционально-негативное состояние, снизить уровень напряжения, почувствовать себя психологически более комфортно. Коррективный опыт связан с тем, что больной, не встречая осуждения или оценки со стороны врача, перестает бояться собственных эмоций, связанных с теми или иными болезненными ощущениями, и начинает свободнее их выражать. Часто нивелирование, выравнивание интенсивных эмоциональных реакций приводит к уменьшению интенсивности субъективного восприятия боли. Пациент становится точнее в описаниях своих симптомов, что помогает врачу получить более полное представление о течении его болезни. Еще один элемент психотерапии, составляющий психотерапевтический подход в современной соматической клинике, связан с процедурой сообщения диагноза и прогноза больному. Информирование пациента о причинах и прогнозе его состояния, о содержании происходящих в организме патологических изменений способствует созданию рациональной основы для излечения, некоторой логической последовательности, объясняющей пациенту значение происходящих процессов, позволяющей целенаправленно и эффективно противодействовать патологическому процессу. Разъяснение, объективация состояния способствуют осознанию происходящего и формированию адекватной программы для преодоления болезни. Наиболее полное и точное отражение в представлении болезненного состояния пациента дает возможность строить наиболее точный прогноз. В наиболее значимые моменты лечебно-диагностического процесса – при установлении психологического контакта, при сообщении диагноза и прогноза, если он неблагоприятный, а также тогда, когда решается вопрос об операции с вероятностью летального исходя, при формировании депрессий с суицидальной настроенностью - в целом, во всех случаях, когда речь идет об угрозе жизни пациента на первый план выдвигается такой важный элемент профессиональной деятельности врача, как способность к эмпатическому реагированию. Эмпатия, или способность к эмоциональному включению в психологический мир пациента, обеспечивает наиболее полное и глубокое взаимодействие в диаде врач-больной – важное условие эффективности лечебно-диагностического процесса. Эмпатическое взаимодействие обеспечивает адекватную обратную связь, позволяя корректировать те или иные неточности в межличностном взаимодействии. Адекватное межличностное взаимодействие включает в себя также возможности эмоционального отреагирования проговариваемых и переживаемых проблем, т.е. катарсис. Свободно излагая жалобы такому внимательному и профессиональному слушателю, как врач, больной уже испытывает некоторое облегчение просто от того, что его внимательно, доброжелательно, не прерывая, выслушали. В фазе ориентации врач, предоставляя пациенту, возможность свободно высказываться, может в определенной степени обеспечить реализацию такого терапевтического механизма, как катарсис. Понятие катарсиса ввел ещё Аристотель, который утверждал, что через сочувствие и страх трагедия добивается очищения (катарсиса) духа. Как синоним в русском языке употребляется термин “отреагирование”. За отреагированием, как правило, следует уменьшение эмоционального напряжения и чувство облегчения. Катарсис в психоанализе, рассматриваемый в качестве одного из центральных терапевтических механизмов, определяется как освобождение от негативного эмоционального опыта (негативных эмоциональных переживаний) путем отреагирования этого опыта (этих переживаний). Частичное отреагирование в беседе с врачом отрицательных эмоциональных переживаний, связанных с болью, страданием, физическим дискомфортом, снижает у пациента уровень напряжения и тревоги. Активное слушание жалоб больного в фазе ориентации — элемент психотерапевтического воздействия, знакомый каждому врачу. Общими чертами психотерапии и психотерапевтического подхода являются такие неспецифические факторы психотерапевтического процесса, как эмпатия, осознание, обратная связь, отреагирование, коррективный эмоциональный опыт. В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают: 1) обращение к сфере эмоциональных отношений; 2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом; 3) предоставление и получение информации; 4) укрепление веры больного в выздоровление; 5) накопление положительного опыта; 6) облегчение выхода эмоций. Перечисленные факторы по сути совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные, эмоциональные и поведенческие процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевтических системах (Исурина Г.Л., 2002). Эти же факторы оказываются вовлеченными при использовании психотерапевтического подхода в процесс профессионального общения врач-больной. И психотерапия, и психотерапевтический подход используют одни и те же психотерапевтические приемы: разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, советы и т.д. При этом в психотерапии ведущими являются специфические психотерапевтические процедуры, а в психотерапевтическом подходе – достижение комплайнса для эффективного осуществления медицинских процедур. В психотерапии более общая стратегия поведения психотерапевта тесно связана с его теоретической ориентацией, в частности, с тем, какой теории личности и какой концепции болезни он придерживается. Психотерапевтический подход является отражением общей гуманистической установки врачей в рамках парадигмы биопсихосоциальной концепции болезни.  

Возможности психологической коррекции астенического синдрома в системе комплексной терапии пациентов соматической клиники

 

В настоящее время в системе восстановительного лечения различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответствующих его природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии (одного из компонентов лечебного процесса). Определить общую схему соотношения психологической коррекции и психотерапии вне конкретной нозологии практически невозможно. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания определяет направленность психологической коррекции на решение собственно лечебных (психотерапевтических) задач и позволяет рассматривать методы психологической коррекции как методы психотерапии. Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенно варьировать от направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную профилактику возникающих последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии до практически полной идентичности задачам психотерапии при неврозах. Об обоснованности использования понятия «психологическая коррекция» наряду с понятием «психологическое вмешательство» ответить однозначно довольно трудно. Их сопоставление обнаруживает очевидное сходство. Психологическая коррекция, так же как и психологическое вмешательство, понимается как целенаправленное психологическое воздействие. Они реализуются в различных областях человеческой практики и осуществляются психологическими средствами. Психологическая коррекция в медицине может быть направлена на решение задач профилактики, лечения (психотерапия) и реабилитации. Психологические вмешательства в медицине (клинико-психологические вмешательства) также выполняют функции профилактики, лечения и реабилитации. И психологическая коррекция, и психологическое вмешательство, используемые с целью лечения, выполняют психотерапевтическую функцию. Очевидно, что по существу эти понятия совпадают. Возможно, наиболее точным и адекватным был бы термин «психологическое вмешательство с целью психологической коррекции», однако это слишком громоздко. В отечественной литературе более распространенным является термин «психологическая коррекция», а в зарубежной – «психологическое вмешательство». Психологическая коррекция в клинике внутренних болезней представляет собой, во-первых, целенаправленное психологическое воздействие на патопсихологические (психопатологические) феномены, выступающие наиболее часто в виде вторичных невротических наслоений на основное соматическое заболевание. Речь идет по сути дела о психотерапии тревожных нарушений, депрессивных расстройств, враждебности, ипохондрических черт, элементов навязчивости и других расстройств пограничного уровня. Психотерапия эмоциональных нарушений, способствуя редукции патопсихологических симптомов, приводит к понижению уровня нервно-психической напряженности, что способствует, в конечном счете, редукции астенической симптоматики. Во-вторых, психологическая коррекция в клинике внутренних болезней связана с активизацией психологических резервов и ресурсов личности, обеспечивающих личностное развитие с формированием более эффективной системы психической адаптации.

 

Физиотерапевтические методы лечения астении

Чаще всего при лечении астенических нарушений применяют седативные и трофостимулирующие методы: электросонотерапия, электрофорез на воротниковую зону, гальванический воротник, транскраниальная электростимуляция, пелоидо-, ультразвуковая терапия, циркулярный душ, массаж, ароматические (хвойные, с настоем трав цветов), минеральные, газовые, лекарственные (йодобромные, шалфейные) ванны., При сексуальных нарушениях к вышеперечисленным процедурам можно добавить лекарственный электрофорез, зндоназальный электрофорез с церебролизатом, душ Шарко, рефлексотерапия, морские купания. Дополнительные методы лечения астении: настои трав для внутреннего приёма (для пациентов поликлинической формы лечения); порошки для внутреннего приёма (маточное молочко, экстракты трав, фармацевтические производные, микроэлементы, витамины); капли для внутреннего приёма (вытяжки из трав); витаминотерапия (заводские формы натуральных лекарств для подкожного и внутреннего приёма; эмульсия для втирания в кожу живота, грудной клетки и спины (настойки трав, растительные жиры, растительный пигмент, натуральные эфирные масла, масленые вытяжки из трав, витамины); гель для втирания в кожу живота, грудной клетки и спины (настойки трав, натуральные эфирные масла, растительный пигмент, растительные жиры, витамины, настойка прополиса); крем для втирания в кожу живота, грудной клетки и спины (макроорганика, натуральные ароматические масла, растительные жиры, настойки трав, витамины, хлорофилл); жидкость для втирания в кожу живота, грудной клетки и спины (хлорофилл, растительные жиры, витамины, натуральные ароматические масла, макроэлементы, настойки трав); аппаратная физиотерапия (магнитотерапия, синглетно-кислородная терапия, магнитолазерная терапия, лазеротерапия. Для пациентов поликлинической формы лечения); биогенная терапия (заводские формы натуральных лекарств для внутримышечного введения); адаптогены (заводские формы натуральных лекарств для внутреннего приёма); аромапунктура (для пациентов поликлинической формы лечения). Таким образом, первичный субъективный результат при лечении астении ощутим на 10-17 день лечения, окончательный объективный - по истечению 50-75 дней, но будет зависеть от изначальных характеристик (какая форма, стадия и особенности течения астении, наличие осложнений и каков характер сопутствующей патологии, какой уровень исполнительности к врачебным предписаниям, наличие вредных привычек, особенности работы и питания и т.д.).  

Медикаментозная терапия

 

При функциональной астении, в частности, возникает необходимость в соответствующем изменении образа жизни (снижение нагрузки, организация режима труда и отдыха, изменение образа жизни), но лечение не может быть этим ограничено. Астения – это комплекс симптомов, и именно совокупность этих симптомов (ухудшение памяти и концентрации, нарушения сна и сексуальной функции, мышечная слабость и др.), возникая у человека, делает его жизнь очень тягостной, безрадостной, а иногда, и безысходной. При этом если такому пациенту назначить 3-4 препарата с целью устранения вышеуказанных симптомов (а он еще принимает несколько препаратов по поводу основного заболевания), его психологическое состояние может ухудшиться только от осознания тяжести своего заболевания. Кроме этого, уверенности в эффективности интуитивно подобранного комплексного лечения (или даже готового «коктейля») нет, ибо отсутствуют научные данные, подтверждающие достоверность эффективности этих препаратов при астении. Наиболее часто для симптоматической терапии астенических состояний используются препараты из разных групп. При жалобах пациентов на общую слабость, усталость назначаются витаминно-минеральные комплексы, адаптогены растительного происхождения при нарушениях сна и раздражительности – снотворные либо успокоительные; при головных болях и ухудшении памяти – ноотропные средства. Таким образом, астения не лечится как заболевание. Лечение может уменьшить одни симптомы и совсем не влиять на другие, с той простой причины, что ни один из вышеуказанных препаратов не лечит комплекс симптомов, а лечит лишь отдельные ее проявления. Необходимо также учитывать, что все витаминные комплексы или препараты растительного происхождения действуют постепенно и эффект прекращается после отмены. Кроме того, адаптогены растительного происхождения (женьшень. элеутерококк и др.) обладают существенными недостатками – усугубляют нарушение сна и вызывают раздражительность. Поэтому нередко у пациентов на этом фоне развивается депрессия, а это уже серьезное заболевание, требующее назначения психотропных препаратов. Научно–обоснованные рекомендации для лечения большинства астенических состояний включают назначение психостимуляторов и ноотропов. Для профилактики и лечения астении широко используют, в частности, различные ноотропные средства. Им присущи такие фармакодинамические эффекты, как стимуляция передачи возбуждения в центральных нейронах, облегчение информационного обмена между полушариями, улучшение энергетических процессов в нейронах, благодаря которым они, кроме устранения клинических проявлений астении, обеспечивают активацию интеллектуальных функций, повышение способности к обучению и улучшение памяти. Каждому ноотропному препарату присуще свое "терапевтическое окно", при котором наиболее эффективными являются средние дозировки, а малые и высокие малоактивны. Средний диапазон дозировок пирацетама составляет от 1,2 до 9,6 г/сут. Некоторые специалисты считают, что для него приоритетной является не суточная, а курсовая доза (50-64г. или 125-160 таблеток по 0,4г.). Еще одной группой лекарств, используемых при астении, являются периферические вазодилататоры, в особенности пентоксифиллин, алкалоиды спорыньи (ницерголин, дигидроэрготоксин), нафтидрофурил. Их лечебный эффект обусловлен улучшением мозгового кровообращения и устранением гипоксии нейронов. Если астения сопровождается вестибулярными нарушениями, ситуационно дополнительно могут быть назначены бетагистин, циннаризин, флунаризин. При преобладании в клинических проявлениях тревожного компонента полезны анксиолитики, преимущественно производные бензодиазепина, в минимальных и средних терапевтических дозах. В системе комплексного лечения всего спектра астенических расстройств врачи, как правило, назначают пациентам адаптогены. Это известные вещества растительного происхождения: женьшень, элеутерококк, лимонник и т. д. Проблема в том, что их трудно дозировать. К тому же их употребление может привести к побочным эффектам: нарушениям сна, повышенной возбудимости и другим плохо предсказуемым расстройствам. Несмотря на то, что психостимуляторы являются той группой психотропных препаратов, основными показаниями для которых являются астенические нарушения, использование их в данных случаях является крайне нежелательным. Явления синдрома отмены, развитие зависимости и злоупотребления, риск возникновения соматических осложнений и многие другие нежелательные реакции возникают при терапии этой группой психотропных препаратов достаточно часто и быстро. Альтернативой психостимуляторам является использование при терапии астенических состояний препаратов нейрометаболического действия, в психофармакологическом спектре которых выявляется отчетливый психостимулирующий эффект. Такие препараты обладают свойствами психостимуляторов (повышение психомоторной активности) и ноотропов (улучшение когнитивных функций) и могут быть выделены в особую группу антиастенических средств. Эти препараты не обладают нежелательными эффектами психостимуляторов (развитие осложнений и наличие противопоказаний при их использовании и др.), а также обладают возможностью более широкого применения, чем ноотропы, чей эффект прежде всего проявляется при терапии органически обусловленной астении. Обозначение антиастенических препаратов как особого класса психотропных средств диктуется не только особенностями их действия и применения, но важно в смысле повышения значимости проблемы терапии столь распространенных в клинической практике астенических состояний. Позиционирование антиастенических препаратов, как близких к ноотропам по механизму действия, но обладающих отчетливыми клинически верифицированными психоактивирующими свойствами и в то же время лишенных нежелательных явлений/последствий, наблюдающихся при применении психостимуляторов, позволяет использовать их при терапии широкого круга астенических состояний, независимо от их этиологии и структуры. Однако необходимо помнить, что при назначении антиастенических препаратов (в отличие от ноотропов) требуется проведение полного соматического обследования для диагностики возможно имеющегося соматического хронического заболевания и установления патогенетической связи его с явлениями астении. В таком случае антиастенические препараты следует подключать к основной проводимой терапевтической стратегии. При этом отсутствие лекарственных взаимодействий антиастенических средств приобретает особую ценность. Современный человек, который живёт в большом городе, работает, занимается домашними проблемами, вряд ли сможет избавиться от астении, занявшись расслабляющей гимнастикой. При астении нарушена деятельность определённых структур головного мозга и какими-то обыденными средствами, вроде прогулок, покупки новых нарядов такое состояние вы не исправите. Здесь нужна помощь врача. Он даст рекомендации относительно образа жизни, назначит специальные лечебные средства.   Литература Бамдас Б.С., Астенические состояния, М., 1961. Гройсман А.Л. Медицинская психология: Лекции для врачей-слушателей курсов последипломного образования. – ИЧП “Издательство МАНИСТР”, 1997. – 256 с. Психосоматические расстройства в практике терапевта: руководство для врачей / под ред.В.И. Симаненкова. - СПб.: СпецЛит, 2008. – 335 с. Руководство по психиатрии/ Под ред. Г.В. Морозова. В 2-х т. Т.2. - М.: Медицина, 1988. - 460 с. Сидоров П.И. Психосоматическая медицина: Руководство для врачей/ П.И.Сидоров, А.Г.Соловьев, И.А.Новикова; Под ред. акад. РАМН П.И. Сидорова. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 568 с. Журнал Медикус Амикус № 4, 2002. Группы психотропных препаратов с неспецифическим противоастеническим действием Внимание! Как только Вы изучили лекцию нужно нажать клавишу f5.