Первый опыт Нефопама
Первый опыт послеоперационного обезболивания сочетанием нефопама и нестероидных противовоспалительных препаратов у больных, оперированных по поводу опухолей области головы и шеи.
В.В.Баландин, Е.С.Горобец
ФГБУ «Российский онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина» РАМН
Актуальность. Многие операции, выполняемые по поводу злокачественных новообразований головы и шеи, высокотравматичны и сложны не только для хирурга, но и для анестезиолога. Богатая иннервация и васкуляризация тканей челюстно-лицевой области, близость рефлексогенных зон, расширенные и комбинированные объемы оперативных вмешательств, сопровождаются мощной афферентной болевой импульсацией и требуют надежного обезболивания не только во время операции, но и в послеоперационный период. Исходные нарушения проходимости дыхательных путей вследствие опухолевого роста, хирургические манипуляции в области верхних дыхательных путей и послеоперационный отек близлежащих тканей чреваты выраженными нарушениями дыхания и предъявляют особые требования к безопасности анестезии и адекватности выбранных для послеоперационного обезболивания анальгетиков. Общеизвестно, что послеоперационная боль приносит не только психоэмоциональный дискомфорт пациенту, но и за счет гиперактивации симпатоадреналовой системы, негативно воздействует на основные органные системы, приводя к их дисфункции [14]. Недостаточное обезболивание в первые часы после операции – ведущий пусковой механизм формирования послеоперационного хронического болевого синдрома [11]. Поэтому непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения больных напрямую зависят от качества послеоперационного обезболивания [4]. Наилучшие результаты дает так называемый, “мультимодальный” подход, подразумевающий многоуровневую антиноцицепцию, при которой максимальный анальгетический эффект нескольких препаратов за счет синергизма действия сочетается с минимумом побочных явлений вследствие снижения их дозы [7]. Классическая схема мультимодальной аналгезии предусматривает три основных компонента: опиоидные анальгетики + неопиоидные анальгетики (НПВП и парацетамол) + методы регионарной анальгезии [7,8]. Хорошо известны побочные эффекты наиболее сильных обезболивающих лекарств – наркотических анальгетиков, самое опасное из которых – депрессия дыхания, представляющая особый риск для больных с опухолевым поражением верхних дыхательных путей [15]. Включение в схему послеоперационного обезболивания НПВП, действующих на уровне трансдукции, патофизиологически обосновано и клинически эффективно. Ингибируя циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2, эти препараты подавляют синтез простагландинов, что обеспечивает выраженный анальгетический, жаропонижающий и противовоспалительный эффекты [6]. К сожалению, побочные свойства значительно ограничивают применение НПВП у многих больных, во всяком случае, в виде высокодозной монотерапии. В первую очередь, речь идет об ульцерогенном действии НПВП на слизистую оболочку желудка и риске развития нефропатии, а также дезагрегации тромбоцитов, способной увеличивать кровоточивость. Нежелательные побочные эффекты НПВП дозозависимы [5,12]. Согласно данным отделения эндоскопии РОНЦ, массовое использование гастроскопии выявляет эрозивный гастрит либо язвенную болезнь до операции не менее чем у 60-70% онкологических больных при опухолях не желудочной локализации. Все это требует проводить тщательный отбор пациентов или снижать дозу НПВП, комбинируя их с анальгетиками, действующими на других уровнях. Что касается селективных ингибиторов ЦОГ-2, которые вызывают меньше побочных эффектов, то они уступают в анальгетической мощности неселективным НПВП. Ингибитор ЦОГ преимущественно центрального действия – парацетамол имеет ограниченное самостоятельное значение, обладая умеренным анальгетическим потенциалом, и может быть гепатотоксичным при форсировании дозировок и чрезмерно длительном применении. В итоге, круг анальгетиков, которые можно беспрепятственно применять в послеоперационный период, значительно сужается, а методы регионарной анестезии у больных с опухолевым поражением в области головы и шеи имеют ограниченное применение из-за высокого риска инфекционных осложнений в ранние сроки после операции. В связи с этим большой клинический интерес представляет разработка альтернативных схем послеоперационного обезболивания у данной категории больных. В качестве основы такой схемы нами был выбран ненаркотический анальгетик нефопам (акупан®, Биокодекс, Франция), структурно отличающийся от других анальгетиков. Препарат обладает уникальным для ненаркотических анальгетиков центральным действием, основанном на ингибировании обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина на уровне невральных синапсов [3,13]. Выбор препарата был обусловлен его способностью купировать болевые раздражители без угнетения дыхания, отсутствии влияния на агрегацию тромбоцитов, состояние слизистой оболочки и моторики ЖКТ. Для нефопама характерны низкий риск привыкания при длительном использовании, а также выраженное противоознобное действие, особо значимое на этапе пробуждения и в самый ранний посленаркозный период [1,9,10]. Синергизм действия нефопама и НПВП в послеоперационный период, продемонстрирован в рандомизированном контролируемом исследовании (Delage N et al., 2005), в котором комбинация анальгетиков привела к значительному снижению средней эффективной дозы (ED50) и побочных эффектов обоих препаратов [2]. Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность послеоперационного обезболивания на основе нефопама и НПВС у онкологических больных, оперированных в области головы и шеи. Материал и методы. Исследование проведено у 83 пациентов отдела хирургии опухолей головы и шеи РОНЦ РАМН. В исследование включены больные 21-79 лет, I-III класса ASA, которые были разделены на группы, перенесшие: I - умеренно травматичные (табл. 1) и II - высокотравматичные (табл. 2) операции. Ни у кого из 83 больных не было клинических и анамнестических данных, указывающих на патологию почек и желудка. Таблица 1. Умеренно травматичные онкологические вмешательства в области головы и шеи.