Основные психопатологические синдромы в клинике внутренних болезней

С.Л. Соловьева

Тревожно-депрессивный синдром. Негативная аффективность. Клинико-популяционное и медико-социальное значение астенического синдрома. Типы психологического реагирования на болезнь. Типы реагирования на болезнь без нарушения социальной адаптации. Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интрапсихическому варианту. Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интерпсихическому варианту. Нормоцентрический и нозоцентрический подходы как взаимодополняющие установки медицины и клинической психологии.

Понятия психопатологического синдрома и патопсихологического диагноза

  Синдром (симптомокомплекс) – обусловленное общим патогенезом устойчивое сочетание взаимосвязанных позитивных и негативных симптомов (Морозов Г.В., 1988). Постановка диагноза любой болезни начинается с выявления симптомов, но симптом – признак многозначный и на основании только лишь его одного диагностировать болезнь невозможно. Совокупность симптомов есть симптомокомплекс – синдром. Диагностическое значение синдрома обусловлено тем, что входящие в него симптомы находятся в закономерной внутренней связи. Любой болезни свойственны определенные синдромы, которые видоизменяются и сменяются в определенной для каждой болезни последовательности. Как и в медицине, в патопсихологии под синдромом понимают патогенетически обусловленную общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных, взаимосвязанных. В этом заключается большая диагностическая значимость синдромов по сравнению с симптомами. В диагностическом мышлении врача правильная квалификация синдрома является подступом к определению нозологической принадлежности заболевания. Каждый из патопсихологических синдромов включает ряд симптомов. Совокупность симптомов есть симптомокомплекс (синдром). Синдром (симптомокомплекс) – обусловленное общим патогенезом устойчивое сочетание взаимосвязанных позитивных и негативных симптомов. В патопсихологии центральное место занимает поиск общего звена нарушения высших психических функций, лежащего в основе развития отдельных симптомов при реализации таких функций. Например, синдромообразующим радикалом при шизофрении может быть нарушение мотивации, следствием которого являются характерные для этого заболевания изменения (или особенности) мышления, восприятия, памяти и др. Как пишет Ю.Ф. Поляков, клинико-психологический синдром не отличается от клинико-психопатологического, но имеет иное содержание. “Если клинические (психопатологические) исследования выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то экспериментально-психологические исследования должны ответить на вопрос: как нарушено течение (то есть структура) самих психических процессов”. Сами по себе синдромы не являются строго специфичными для определенной нозологической формы и могут наблюдаться при многих психических заболеваниях. Так, делириозный синдром характерен не только для алкогольного делирия, но и для других острых интоксикационных психозов, а также инфекционных, послеоперационных, посттравматических, сосудистых и психозов, связанных с заболеваниями внутренних органов. Во всех этих случаях делирий может быть настолько сходным, что если совершенно не знать анамнеза больного, и его соматического состояния в прошлом и настоящем, то вряд ли удастся правильно квалифицировать заболевание. Вместе с тем симптомы и синдромы являются тем материалом, из которого создается клиническая картина заболевания. Так же как буквы и слова являются основой всего многообразия человеческой речи, болезненный процесс в его типичных или индивидуальных проявлениях может быть выражен только через симптомы и синдромы в их сочетаниях и динамических преобразованиях. Специфичными в болезни оказываются не столько синдромы, сколько их динамика: формирование синдромов, усложнение, обратное развитие, их сменяемость. Синдромами и их динамикой проявляется патогенез болезни, последовательность его этапов. При распознавании психического заболевания (нозологической формы) следует ориентироваться не только на доминирующий в данный момент в состоянии психопатологический синдром, но главным образом на весь контекст болезни: на то, как этот синдром связан с другими симптомами и синдромами, какова их динамика, как это отразилось на сохранности личности больного, т.е. какова глубина поражения и, наконец, размеры поражения, степень вовлечения психической сферы в болезненный процесс. По особенностям происхождения вся психопатологическая симптоматика с известной долей условности может быть разделена на позитивную и негативную. Позитивная симптоматика (продуктивная, плюс-симптоматика) возникает в связи с патологической продукцией психики. Сюда относятся галлюцинации, бред, навязчивость, сверхценные идеи и другие патологические образования. Негативная симптоматика (дефицитарная, минус-симптоматика) – признак стойкого выпадения психических функций, следствие полома, утраты или недоразвития каких-то звеньев психической деятельности. Проявлениями психического дефекта оказываются выпадения памяти, слабоумие, малоумие, снижение уровня личности и т.д. Приняло считать, что позитивная симптоматика более динамична, чем негативная; она изменчива, способна усложняться и в принципе обратима. Дефицитарные же явления стабильны, отличаются большой устойчивостью к терапевтическим воздействиям. На практике разделение психопатологических феноменов на продуктивные и негативные нередко представляет трудности. Так, до сих пор нет окончательного мнения о том, к какой группе отнести астенические нарушения. Астеническая симптоматика может оказаться в одних случаях динамичной, кратковременной, в других – необратимой. Астения сопровождается недостаточностью внимания, ослаблением памяти, снижением работоспособности, творческой продуктивности. Это все не приобретение, а потери для психической деятельности. В то же время при астении наблюдаются эксплозивные реакции, расстройства настроения, ипохондрические переживания; в недрах астении зарождается любая другая патологическая продукция психики. Продуктивные (позитивные) психопатологические синдромы являются показателем глубины и генерализации поражения психической деятельности. К позитивным психопатологическим синдромам относятся невротические, аффективные, деперсонализационно-дереализационный, синдром растерянности, галлюцинаторно-бредовые синдромы, синдромы двигательных расстройств, помрачения сознания, эпилептиформный и психоорганический. Патопсихологический диагноз. Распознавание болезни представляет собой многообразную деятельность, аналогичную любому процессу познания. Психолог диагносцирует состояние психической деятельности пациента в целом, во взаимосвязанности всех ее компонентов. Психика включает в себя познание, эмоции, волю; говорят также о мотивационно-потребностном компоненте психического функционирования. Познавательная деятельность включает в себя познание чувственного уровня (ощущение, восприятие) и рационального уровня (мышление), а также память, внимание, представление, воображение, интеллект. Эмоциональная сфера состоит из эмоциональных процессов, состояний и свойств; к наиболее фундаментальным эмоциям относятся радость, печаль, гнев и страх, сочетание и выраженность которых определяют эмоциональное состояние больного. Психолог проводит диагностику познавательных, эмоциональных, мотивационно-волевых процессов, состояний, свойств. По ходу диагностики мы накапливаем определенные факты, собираем данные о болезни, выделяем ее признаки, анализируем полученную информацию, синтезируем, сравниваем, обобщаем, делаем определенные выводы о состоянии психических процессов, состояний, свойств (формулируем патопсихологический диагноз).  

Тревожно-депрессивный синдром

 

Один из наиболее часто встречающихся в клинике внутренних болезней патопсихологических синдромов – тревожно-депрессивный - остается не в полной мере разработанным в плане его психологической феноменологии. Психологический анализ тревожно-депрессивных состояний позволяет в каждом конкретном случае выделять в качестве базовых или тревожные переживания, или депрессивные черты. Тревога и тревожность как компоненты тревожно-депрессивного синдрома. Различают тревожность как свойство личности, как относительно постоянную, относительно неизменную в течение жизни черту (личностная тревожность) и тревогу как отрицательное эмоциональное состояние. При этом определение тревоги как состояния является базовым, ключевым для определения тревожности как свойства личности: тревожность – это «склонность индивида к переживанию тревоги, характеризующаяся низким порогом возникновения реакции тревоги» (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1998). Тревожность рассматривается в качестве одного из основных параметров индивидуальных различий. Как правило, она повышена при нервно-психических и хронических соматических заболеваниях, а также у здоровых людей, переживающих последствия психической травмы, у лиц с отклоняющимся поведением. Тревожность в структуре интегральной индивидуальности относится к уровню свойств личности и понимание как ожидание неблагополучного исхода в относительно нейтральных, не содержащих реальной угрозы ситуациях (Кисловская В.Р., 1971). Личностная тревожность – это относительно устойчивая индивидуальная характеристика человека, дающая представление о его склонности: а) воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающих его самооценке, самоуважению и престижу; б) реагировать на эти ситуации проявлением состояния тревожности (Спилбергер Ч.Д., 1966, 1972; Ханин Ю.Л., 1978). Личность с выраженными чертами тревожности,- отмечает Ч.Д. Спилбергер,- склонна воспринимать окружающий мир как заключающий в себе угрозу и опасность в значительно большей степени, чем личность с низким уровнем тревожности. Как субъективное проявление неблагополучия личности, тревожность находится в центре внимания врачей-психиатров, психотерапевтов, клинических психологов. Тревога определяется в отечественной литературе как отрицательное эмоциональное состояние, возникающее в ситуациях неопределенности и ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом, которое проявляется в «ожидании неблагополучного развития событий» (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1998). Тревога – это эмоция, направленная в будущее, связанная с ожиданием возможных неудач. Думая о будущем, в состоянии тревоги человек предвидит, прогнозирует, предвосхищает возможные неудачи. Он формирует соответствующие прогнозу ожидания и установки, ведет себя в соответствии со своими установками и тем самым часто навлекает именно те события, которых боится. Поэтому в определенной  степени можно сказать, что в состоянии тревоги происходит своеобразное программирование неудачи. Прогнозирование опасности в переживании тревоги носит вероятностный характер. «В отличие от страха как реакции на конкретную угрозу тревога представляет собой генерализованный, диффузный или беспредметный страх». «У человека тревога обычно связана с ожиданием неудач в социальном взаимодействии и часто бывает обусловлена неосознаваемостью источника опасности» (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1998). Тревога и страх отмечают собой также и события неожиданные: «внезапное появление неожиданного вызывает страх» (А. Кемпински, 1998). Разграничение тревоги и страха традиционно базируется на критерии, введенном в психиатрию К. Ясперсом (1948), в соответствии с которым тревога ощущается вне связи с каким бы то ни было стимулом («свободно плавающая тревога»), в то время как страх соотносится с определенным стимулом и объектом («опредмеченная», конкретизированная тревога). Как эмоция, направленная в будущее, функционально тревога не только предупреждает субъекта о возможной опасности, но и побуждает к поиску и конкретизации этой опасности, к активному исследованию окружающей действительности с установкой на выявление угрожающего объекта. Так, по мнению Ф.Б. Березина (1988), тревога «представляет собой не столько форму психической адаптации, сколько сигнал, свидетельствующий о ее нарушении и активирующий адаптивные механизмы». Таким образом, по мнению автора, тревога может иметь охранительную и мотивационную роль, сопоставимую с ролью боли: «с возникновением тревоги связывают усиление поведенческой активности, изменение характера поведения или включение механизмов интрапсихической адаптации; причем уменьшение интенсивности тревоги воспринимается как свидетельство достаточности и адекватности реализуемых форм поведения, как восстановление ранее нарушенной адаптации». Изучению состояния тревоги традиционно уделяется значительное внимание как зарубежными (Davidson R. 1965, Spielberger C.D., 1972), так и отечественными исследователями (Немчин Т.А., 1966, 1983; Тарабрина Н.В., 1971; Ханин Ю.Л., 1978). Наиболее часто в литературе термин «тревога» используется для описания неприятного по своей окраске эмоционального состояния, которое характеризуется субъективными ощущениями беспокойства, мрачных предчувствий, а с физиологической стороны – активацией автономной нервной системы. Центральный элемент тревоги представляет собой ощущение угрозы. «Состояние тревоги возникает, когда индивид воспринимает определенный раздражитель или ситуацию как несущие в себе актуально или потенциально элементы опасности, угрозы, вреда» (Спилбергер Ч.Д., 1983). Тревога – «ощущение неопределенной угрозы, характер и время возникновения которой не поддаются предсказыванию», «чувство диффузного опасения и тревожного ожидания» (Poldinger W., 1970), «неопределенное беспокойство» (Kepinski R., 1977), «представляет собой результат возникновения или ожидания фрустрации и наиболее интимный (и облигатный) механизм психического стресса» (Березин Ф.Б., 1988). Аналогичным образом определения состояния тревоги даются и другими отечественными исследователями: «тревога – устойчивое психическое состояние, которое характеризуется обратимостью при нормализации соматического состояния и социальных условий и определяется как устойчивое состояние неопределенной угрозы, характер и направленность которой неизвестны» (Соколов Е.И., Белова Е.В., 1983). Состояние тревоги облегчает формирование целого ряда других негативных эмоций и обеспечивает, по мнению авторов, яркое проявление этих отрицательных эмоций, их значительную интенсивность в ответ на незначительные эмоциогенные раздражители. Тревога как «субъективное чувство опасения и надвигающейся опасности» обычно негативно окрашена, она направлена в будущее, в противоположность таким эмоциям, как сожаление и чувство вины (Хорнблоу Э.Р., 1983). Страх и тревога изменяют течение познавательных психических процессов. Под влиянием интенсивных переживаний тревоги, паники, ужаса наблюдается дезорганизация интеллектуально-мнестической деятельности. Этот феномен, обозначаемый как «аффективная загруженность», характеризует, в частности, особенности познавательной деятельности больных пограничными нервно-психическими расстройствами, пациентов с хроническими соматическими заболеваниями. У больных неврозами при тестировании может наблюдаться снижение интеллектуального коэффициента, обусловленное не интеллектуальной недостаточностью, а, скорее, эмоциональной загруженностью: переживанием проблем, конфликтных взаимоотношений, разнообразных жизненных сложностей. Под влиянием тревоги может наблюдаться повышение или снижение чувствительности, нарушение перцептивной деятельности. При незначительно выраженной тревоге более характерным является повышение концентрации внимания с ростом эффективности аналитико-синтетической деятельности мышления (эффект мобилизации), при интенсивной тревоге – панике, ужасе – снижение концентрации внимания, нарушение оперативной памяти, понижение уровня аналитико-синтетической деятельности (эффект дезорганизации). Нарушения продуктивности мышления могут сопровождаться растерянностью, снижением волевой деятельности. Депрессия как компонент тревожно-депрессивного синдрома. Феноменология эмоциональных состояний, связанных с депрессией, была ярко описана в работе З. Фрейда «Печаль и меланхолия»: «Меланхолия в психическом отношении отличается глубокой страдальческой удрученностью, исчезновением интереса к внешнему миру, потерей способности любить, задержкой всякой деятельности и понижением самочувствия, выражающимся в упреках и оскорблениях по собственному адресу и нарастающим до бреда ожидания наказания". По мнению З. Фрейда, печаль и депрессия являются частой реакцией на потерю любимого человека («ключевой фигуры») или заменившего его отвлеченного понятия, такого, как отечество, свобода, справедливость и т.д. (утрата «объектных отношений»). Различие же между печалью и депрессией заключается в том, что при печали нет нарушения самочувствия, а также нет огромного «обеднения, ограничения «Я»», так характерного для депрессивных состояний. При печали,- пишет З. Фрейд,- обеднел и опустел мир, при меланхолии – само «Я»: «Больной рисует нам свое «Я» недостойным, ни к чему не годным, заслуживающим морального осуждения,- он делает себе упреки, бранит себя и ждет отвержения и наказания. Он унижает себя перед каждым человеком, жалеет каждого из своих близких, что тот связан с такой недостойной личностью. У него нет представления о происшедшей с ним перемене, и он распространяет свою самокритику и на прошлое; он утверждает, что никогда не был лучше. Эта картина преимущественно морального бреда преуменьшения дополняется бессонницей, отказом от пищи и в психологическом отношении очень замечательным преодолением влечения, которое заставляет все живущее цепляться за жизнь». «Он утратил объект; из его слов вытекает, что его потеря касается его собственного «Я»». Жалобы такого больного, по мнению З. Фрейда, представляют собой обвинения; все то унизительное, что говорится о себе, относится на самом деле к другому. Поскольку выбор объекта привязанности был сделан на нарцистической основе, при утрате объекта привязанность регрессирует к нарциссизму: «потеря объекта любви представляет собой великолепный повод, чтобы пробудить и проявить амбивалентность любовных отношений…», «Я» может убить себя только тогда, если благодаря обращению привязанности к объектам на себя оно относится к себе самому как к объекту…» Изучение таких эмоциональных состояний, как депрессия, подавленность, пассивность, безразличие, апатичность, угнетенность показывает их патогенное влияние на состояние здоровья (Симонов П.В., 1981). В.В. Аршавский и В.С. Ротенберг (1976) показали в своих работах, что различные патологические состояния (экспериментальная эпилепсия, экстрапирамидные расстройства, аритмия сердца, анафилактический шок и др.) усугубляются при пассивно-оборонительных реакциях с отказом от поиска выхода из сложившейся ситуации. «Активно-поисковое поведение,- пишут авторы,- напротив, оказывает благотворное влияние на те же самые формы экспериментальной патологии» (Аршавский В.В., Ротенберг В.С., 1976, 1978). Обычными проявлениями депрессивных расстройств являются «страдания и ощущение печали, потеря аппетита, бессонница, уход от социальных контактов, раздражительность, ослабление интересов и способности к концентрации, а также озабоченность жалобами на физическое состояние» (Раттер М., 1987). А. Кемпински отмечает, что в случае депрессии «мы встречаемся с упроченным негативным отношением к окружающим, а, одновременно, и к самому себе». По мнению В.В. Ковалева (1997), при хроническом течении ряда соматических заболеваний происходит «интериоризация» депрессии, т.е. возникает ее спаянность с личностью, которая подвергается депрессивно-дистимической деформации с возникновением депрессивного мироощущения. А. Бек, рассматривая депрессию как комплекс психических феноменов, относит характеристики депрессивного состояния к четырем основным группам. Эмоциональные проявления выражаются часто наблюдающимися унынием или угнетенным настроением. Когнитивные проявления представлены склонностью депрессивного человека рассматривать себя как неполноценного в отношении того, что является наиболее для него важным. Мотивационные проявления представлены пассивностью, зависимостью, избеганием и параличом воли; вегетативные и физические – потерей аппетита и расстройствами сна (Beck A., 1967). С точки зрения ряда авторов, депрессия рассматривается как явление, обусловленное беспомощностью (Seligman M.E.P., Maier S.F., 1967; Seligman M.E.P., Maier S.F., Geer J., 1968; Maier S.F., 1970). Селигмен и его коллеги отождествляют «обусловленную беспомощность» («выученную беспомощность») с реактивной депрессией. Они полагают, что все ситуации, вызывающие депрессию, сходны в том, что в них представляется невозможным контроль над событиями, особенно над теми их аспектами, которые являются наиболее важными. Е. Клингер предложил «побудительную теорию депрессии». Цикл «побуждения-отстранения», в соответствии с представлениями автора, состоит из трех фаз. В первой фазе индивид отвечает на утрату объекта энергичными реакциями в попытке вернуть то, что было утрачено. Вторая фаза характеризуется гневом и агрессией, направленными на объект. Наконец, когда активность в первой и второй фазах не дает результата, организм становится полностью отстраненным от побуждений, которые обычно ведут к адаптивным ответам, и эта полная отстраненность вызывает депрессию или составляет ее (Klinger E., 1975). Отечественные авторы сходным образом описывают феноменологию депрессивных состояний. Если тревога – эмоция, направленная в будущее, то депрессия связана с переживанием прошлого. В состоянии депрессии человек погружен в переживание прошлых неприятностей, сложностей, конфликтов, неудач. Обращаясь мысленно к прошедшим событиям, депрессивный субъект видит в своем прошедшем только лишь неприятные, негативные события, пропуская радостные события, достижения, удачи. Формируется негативный образ прошлого, которое воспринимается как сплошная цепь неприятностей, неудач, проблем, конфликтов. Негативный образ прошлого экстраполируется в будущее, которое тоже начинает казаться безрадостным, бесперспективным, безнадежным. В депрессивном состоянии человеку кажется, что ничего хорошего впереди его не ждет, что будущее – только лишь нагромождение проблем, трудностей, неприятностей, конфликтов, которые надо решать и преодолевать. Психологически депрессия – это утрата жизненной перспективы, на фоне которой нарушается функция планирования: депрессивный субъект перестает строить планы, формулировать цели и задачи. Утрата жизненной перспективы приводит и к обесцениванию настоящего. Настоящее имеет смысл в свете событий будущего, по отношению к тем целям и задачам, которые стоят перед человеком. С утратой перспективы будущего настоящее также теряет свой смысл. Жизнь кажется бессмысленной, безрадостной, пустой. На высоте депрессии возникают мысли о самоубийстве. В отечественной психологии депрессия определяется как «аффективное состояние, характеризующееся отрицательным эмоциональным фоном, изменением мотивационной сферы, когнитивных представлений и общей пассивностью поведения». Субъективно человек в состоянии депрессии испытывает, прежде всего, тяжелые, мучительные эмоции и переживания – подавленность, тоску, отчаяние. Влечения, мотивы, волевая активность резко снижены. Характерными являются мысли о собственной ответственности за разнообразные неприятные, тяжелые события, происшедшие в жизни человека или его близких. Чувство вины за события прошлого и ощущение беспомощности перед лицом жизненных трудностей сочетаются с чувством бесперспективности. Самооценка резко снижена. Измененным оказывается восприятие времени, которое течет в настоящем мучительно долго. Для поведения в состоянии депрессии характерны замедленность, безынициативность, быстрая утомляемость; все это приводит к резкому падению продуктивности» (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1998). Часто симптомы депрессии сочетаются с признаками тревоги. С тревожных переживаний начинается депрессивный эпизод, элементы тревоги являются частым сопровождением депрессивных состояний. Тревожно-депрессивный синдром – состояние, в котором признаки тревоги тесно спаяны с элементами депрессии – включает в себя и чувствительность к опасности, и прогнозирование неудачи, и негативный образ прошлого, и негативный образ будущего, и нарушение планирования, утрату жизненной перспективы, и переживание бессмысленности настоящего. Психологическая феноменология тревожно-депрессивных состояний связана с формированием последовательного негативного образа прошлого, будущего и настоящего. Преобладание в структуре этого состояния негативного образа будущего определяет доминирование тревоги, преобладание негативного образа прошлого и настоящего – депрессии.  

Негативная аффективность

 

В последнее время в современной литературе при квалификации психического статуса пациентов вводится понятие так называемой «негативной аффективности», или склонности испытывать отрицательные эмоции и создавать негативную «Я-концепцию» (Watson D., Clark L.A., 1984), включающей в се6я три наиболее значимых эмоционально-негативных переживания – тревогу, депрессию и враждебность, - переживания, наиболее частые при социально-психологической дезадаптации личности вследствие болезни (соматической или нервно-психической) или под воздействием психической травмы. В структуру негативной аффективности входят тревога, депрессия и враждебность. Тревога – эмоция, направленная в будущее, связанная с ожиданием возможных неудач; планирование, прогнозирование неуспеха. Депрессия, преимущественно направленная в прошлое, характеризуется утратой жизненной перспективы с дефицитом планирования. Враждебность, связанная с неприятием настоящего, выражается в навыке нападения, разрушения, в противостоянии, конфронтации и конкуренции со всем окружающим. Состояния тревоги, депрессии и враждебности тесно взаимосвязаны и часто сопровождают друг друга таким образом, что на практике при работе с больными приходится иметь дело всегда со смешанными состояниями: с депрессией, включающей в себя элементы агрессии и выраженные в большей или меньшей степени тревожные переживания, с фобией, включающей, как правило, также и депрессивные расстройства, часто с агрессивно-дисфорическим оттенком, с агрессивностью и враждебностью, окрашенной тревогой или переживаниями депрессивной печали и отчаяния. Взаимосвязанность всех трех составляющих негативной аффективности обусловлена сходством физиологического обеспечения с определенным соотношением серотонина, норадреналина, кортизола и ацетилхолина (Praag Н.М. van, 1994). На психологическом уровне функционирования все три компонента характеризуются сходными чертами: снижением самооценки, неустойчивостью уровня притязаний и локуса контроля; на социально-психологическом уровне функционирования – снижением эффективности межличностного взаимодействия с повышенной зависимостью от мнения окружающих и внутриличностными и межличностными конфликтами. Компоненты негативной аффективности, таким образом, образуют единый комплекс, совпадающий с уровневостью организации человека: биологическим, психологическим, социальным. Существующие в психологической литературе представления о цикличности психических состояний соответствуют положению о чередовании в жизни человека временных интервалов повышения и понижения уязвимости (Свердлов Л.С., Скорик А.И., Галанин И.В., 1991) с разной степенью выраженности негативного аффекта. Показано, что негативный аффект в крайних диапазонах значений – при минимальной и максимальной выраженности – оказывает на психическую деятельность дезорганизующее, дезадаптивное воздействие. В среднем диапазоне значений компоненты комплекса негативной аффективности приобретают адаптивное значение: тревога квалифицируется как адаптивная чувствительность к опасности; депрессия выражается в лишенном иллюзий реализме с активизацией интеллектуальных процессов без смягчающей тенденции к формированию индивидуальных мифов, иллюзий и фантазий; агрессивность обеспечивает самосохранение личности. В этом случае все три эмоционально-негативных переживания приобретают конструктивное психологическое содержание и становятся значимым ресурсом личности, повышающим способность к адаптации.  

Клинико-популяционное и медико-социальное значение астенического синдрома

  В клинике пограничных психических расстройств любого круга, отмечает Г.К. Ушаков (1978), астенические расстройства всегда наличествуют и являются основой как для формирования навязчивостей, так и для иных форм пограничных расстройств (истерических, эксплозивных), приобретая в этих случаях новые клинические качества. Астенический синдром, как правило, сопровождает самые разнообразные формы соматической патологии. Астеническое состояние заканчивает практически каждое инфекционное, соматическое заболевание, каждый случай токсикоза и входит нередко как один из ведущих синдромов в клинику ряда хронических соматических заболеваний. Течение и механизм соматических заболеваний (обменные нарушения, эндокринные сдвиги, нарушения кровообращения с гипоксией головного мозга и т.д.) расцвечивают клинику соматогенных астений самыми разнообразными красками. В некоторых случаях, отмечает Б.С. Бамдас, астения в начальных стадиях болезни является ведущим, наиболее четко различимым синдромом. Так бывает, например, пишет автор, при субкомпенсированном пороке клапанов сердца, когда больной субъективно наиболее ясно ощущает утомляемость и страдает от астении, а также при гипертонической болезни, когда болезнь начинается затяжным астеническим состоянием. Глубина астенических расстройств при этом связана с тяжестью основного соматического страдания. При утяжелении общего состояния, как отмечают М.В. Коркина, В.Л. Иванов (1988), усиливаются вялость, безучастность, доходящая иногда до так называемой астенической спутанности (Мнухин С.С., 1963; Исаев Д.Н., 1964), которая приближается к аментивноподобному состоянию. О тяжести общего состояния свидетельствует сочетание астении с оглушением. Больные при этом полностью безразличны к окружающему, не могут осознавать обращенной к ним речи, аспонтанны. При такой глубокой астении может наступить состояние, определяемое как апатический ступор (Снежневский А.В., 1940). Любое соматическое заболевание оказывает свое влияние на целостное психическое функционирование человека, меняя параметры всех психических процессов: когнитивных, эмоциональных, мотивационных, поведенческих. Болезнь, особенно если она носит длительный прогредиентный характер, сопровождается формированием разнообразных негативных переживаний. Тяжелое заболевание, связанное с угрозой инвалидизации, становится самостоятельной психической травмой. Под психической травмой понимается жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Болезнь может стать препятствием для реализации жизненных планов, ограничивая сферу деятельности, круг интересов, изменяя характер и содержание общения, влияя на направленность и ценностные ориентации личности. На начальных стадиях заболевший человек, как правило, находится в растерянности, не понимая, что с ним происходит, насколько происходящее серьезно и к каким последствиям может привести. Он напуган, не может планировать события своей жизни, теряет чувство контроля над ситуацией. По мере установления диагноза и начала терапии первоначальный страх пациента сменяется беспокойным ожиданием изменений. Если быстрого улучшения состояния не происходит, он начинает сомневаться в правильности диагноза и адекватности терапии. Может пошатнуться его доверие к врачу, от которого больной требует объяснений и точного прогноза на будущее. Чаще такого прогноза врач дать не может, и пациент продолжает находиться в состоянии неопределенности и ожидания, испытывая беспокойство и тревогу. Последняя усиливается, если больной улавливает любые, пусть самые незначительные негативные изменения в своем самочувствии, изменения, связанные о побочным действием лекарств, со сменой погоды (при наличии метеочувствительности), с естественными физиологическими процессами в организме (например, менструальные циклы у женщин). Колебания самочувствия, особенно в самом начале терапии, часто приводят к сомнениям больного, неуверенности в возможности излечения, в компетентности лечащего врача. Пациент оказывается в ситуации, которая считается одной из самых трудных — в ситуации неопределенности и ожидания с дефицитом информации и не прогнозируемым исходом. Естественной, наиболее частой эмоциональной реакцией на неё является тревога. В такие периоды для больного особенно важна твердая позиция врача, простые, логически ясные объяснения, его уверенность и оптимизм. Пациент ищет во враче «психологическую опору» и успокаивается, если видит с его стороны неизменную заинтересованность, внимательность, эмпатическую позицию. В случае, когда болезнь приобретает хроническое течение, периоды неуверенности и беспокойства появляются все чаще, накладывая своеобразный психологический отпечаток на эмоциональные реакции и поведение больного. Хроническое соматическое заболевание может рассматриваться в качестве самостоятельной психической травмы, приводящей к эмоциональным нарушениям и формированию наслаивающихся на основное заболевание невротических симптомов и синдромов. Наиболее часто встречаются два синдрома – астенический и тревожно-депрессивный. Они являются самыми популярными не только в соматической клинике, но и в психиатрической. Эти два основных синдрома могут сочетаться друг с другом, с какой-либо иной симптоматикой, образуя комплексы сложных психологических, патопсихологических, психопатологических феноменов. Диапазон этих феноменов включает в себя патопсихологические (психопатологические) синдромы, а также психологические и патопсихологические реакции на заболевание.

 

Типы психологического реагирования на болезнь

 

При комплексной оценке психологического статуса пациента соматической клиники важно учитывать не только наличие эмоционально-негативных переживаний, таких как тревога, депрессия, враждебность и гнев, но также принимать во внимание и целостную психологическую реакцию личности на конкретное соматическое страдание. Принятая в отечественной клинической психологии типология реагирования на заболевания создана А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым на основе оценки влияния трех факторов: 1) природы самого соматического заболевания; 2) типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера; 3) отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе. Схожие типы реагирования объединены в блоки. Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается (гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы). Во второй блок входят типы реагирования, приводящие к психической дезадаптации преимущественно с интрапсихической направленностью (ипохондрический, тревожный, меланхолический и апатический). Третий блок включает типы реагирования с нарушением психической адаптации по интерпсихическому варианту, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных (эгоцентрический, неврастенический, обсессивно-фобический, сенситивный, эйфорический, паранойяльный). В целом классификация типов психического реагирования на заболевание представлена на рисунке 2. Рис. 2. Типы психического реагирования на болезнь по Личко А.Е. и Иванову И.Я.

 

Типы реагирования на болезнь без нарушения социальной адаптации

  Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов и понимании объективной тяжести заболевания. При этом пациент старается опираться в своих реакциях на известные науке (медицине) факты о возможности излечения от конкретной болезни, о происхождении симптомов и пр. И такие сведения ему можно предоставить. Эргопатический. «Уход от болезни в работу». При объективной тяжести болезни и страданиях больные стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованиям так, чтобы это не мешало работе. Поэтому они стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Их позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. Такие пациенты часто являются принципиальными противниками лекарств («Я за свою жизнь ни разу анальгетиков не принимал», - с гордостью говорят они). Анозогнозический. Активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами». Анозогнозия встречается довольно часто. Она может отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. С другой стороны, за этим может стоять заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Активное непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения.  

Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интрапсихическому варианту

  Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Переоценка действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться с неверием в успех. Требования тщательного обследования в сочетании с боязнью вреда и болезненности диагностических процедур. Пациент с ипохондрическим типом реагирования склонен к эгоцентризму. При беседе с любым человеком обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся у него болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если собеседник относится к нему участливо и сочувственно. При таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при описании его врачам или иным слушателям. Мотивом подробного изложения собственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания специалистом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду. Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск медицинских «авторитетов». В отличие от ипохондрии, больных больше интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому они предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение тревожное, угнетенное. Тревожный тип психического реагирования на заболевания является одним из наиболее распространенных. Тревога проецируется в будущее и вызвана часто опасениями, что болезнь надолго и существенно изменит привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, нацеленность на перепроверку получаемых от врачей сведений о болезни. Меланхолический (депрессивный). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все окружающее. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных. Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь нередко обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о невозможности излечения от недуга. Нередко он встречается у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на худший исход, неспособность видеть и использовать механизмы саногенеза, пессимистическая оценка будущего приводят иногда больных к суицидальным намерениям. Апатический. Апатия в подлинном смысле - это полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению только при настойчивом побуждении извне. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало. Собственно апатический, т.е. с утратой интереса ко всему, в соматической клинике встречается крайне редко. Поэтому апатический тип психического реагирования правильнее обозначить как гипопатический. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. У пациента пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за исключением здоровья.  

Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интерпсихическому варианту

 

Эгоцентрический. «Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы - все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни. «Бегство в болезнь» нередко используется больными для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются больными очень красочно, сопровождаются манерной жестикуляцией и выраженной мимикой. Эмоции пациента носят гротескный характер. Поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих, эгоцентрический тип реагирования иногда называют истерическим. Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося, а завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, неспособность ждать облегчения. В последующем — сожаление по поводу причиненного беспокойства и несдержанности. Неврастенический (правильнее - астенический) тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на заболевание. Его основой является повышенная раздражительность в ответ на физические явления (яркий свет, громкие звуки, резкие запахи), так и на отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к выражению гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются («Вы специально шумите, хотите меня в гроб свести», «Вам безразлична судьба мамы»). Обсессивно-фобический (дисфорический). Тревожная мнительность, которая, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных: осложнений, неудач лечения, плохого исхода, а также возможных (но тоже малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасения волнуют более чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы. Пациент становится суеверным. Он придает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные знамения (к примеру, расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке первым). Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожностью пациента и носят защитный характер. Сенситивный. Чрезмерная озабоченность пациента возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих информация о его болезни. Опасение, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни о причине и природе заболевания. Боязнь стать обузой для близких и ожидание неблагожелательного отношения с их стороны в связи с болезнью. Основой сенситивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления, ориентация на мнение и оценку у окружающих. В связи с этим существенным становится не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а предполагаемая реакция на информацию о болезни со стороны референтной группы. Такие пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Они нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре («Зачем их отвлекать по пустякам») даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечаются робость, застенчивость, повышенная скромность таких пациентов. Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «все само собой обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, несмотря на то, что эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни. Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Больной становится наигранно болтлив, суетлив. Подобное реагирование может носить защитный характер или отражать характерологические особенности человека. Паранойяльный (бредоподобный). Уверенность в том, что болезнь является результатом чего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Жалобы во все инстанции, обвинения и требования наказаний в связи с этим. Паранойяльный тип реагирования отражает мистическую мировоззренческую позицию заболевшего, усматривающего тайный смысл его болезни и причин ее возникновения. Данный тип реагирования возникает преимущественно на базе личностных особенностей.  

Нормоцентрический и нозоцентрический подходы как взаимодополняющие установки медицины и клинической психологии

 

Понятийные и концептуальные схемы психологической науки все больше проникают в различные области медицинских знаний. Общая гуманизация медицины в связи с появлением новой парадигмы био-психо-социальной концепции заболеваний требует новых подходов в интерпретации феноменов, отражающих различные аспекты существования человека. Клиническая психология отвечает этим новым веяниям, привнося в медицину и современное здравоохранение свой собственный взгляд на природу человека. В первую очередь потребность в интеграции психологических знаний обнаружилась в психиатрической клинике. Взаимный интерес друг к другу психиатрии и клинической психологии связан с наличием общего предмета теоретических исследований и практического приложения этих знаний - душевной деятельности психически больных, здоровых в состоянии социально-психологической дезадаптации в связи с наличием психологических проблем и практически здоровых лиц. Однако существуют трудности взаимопонимания между клиническими психологами и врачами, связанные с наличием у них разного объекта исследования, различных понятийных аппаратов, концептуальных объяснительных схем, разных подходов к интерпретации психологической природы человека. Отчасти эти трудности объясняются тем, что врачи, не имея специального психологического образования, точно не представляют себе возможности психологов в изучении больного и в помощи ему. С другой стороны, психологи, знания которых в медицине крайне ограничены, часто нечетко представляют себе границы своей компетентности и выходят в своей профессиональной деятельности за эти границы, ставят больному диагноз и назначают медикаментозную терапию. В ряде случаев представители различных специальностей некритично заимствуют друг у друга термины, в которое вкладывают свое собственное содержание, либо экстраполируют на смежные научные области закономерности собственной дисциплины. Между тем, психолог привносит в клинику свой собственный взгляд на человека, реализация которого может найти применение, в частности, в психодиагностике, в более полной и точной квалификации психического статуса пациента, в специальных психотерапевтических стратегиях. В этой связи важной задачей при интеграции психологических знаний в практическое здравоохранение является выявление профессиональных границ, разграничение подходов и понятий Медицинский психолог рассматривает психическую деятельность человека с позиции психологии здоровья, с ориентацией на психологическую, а не на клиническую реальность, с использованием методологического, концептуального и понятийного аппарата психологической науки («нормоцентрический подход»). Объектом исследования  в клинике является психическая деятельность больного в сравнении с психической деятельностью здорового, отличительные особенности которой квалифицируются  в терминах патопсихологии. Объектом исследований врача-психиатра является психическая деятельность больного, квалифицируемая им с позиций нозоцентрического или симптомоцентрического подходов в терминах психопатологии. Медицинский психолог и врач каждый по-своему воспринимают больного со всеми его психологическими, патопсихологическими или психопатологическими чертами. Сочетание клинического («нозоцентрического» или «симптомоцентрического») и психологического («нормоцентрического») подходов позволяют в полной мере оценить как нарушенные, так и сохранные стороны психики больного. В двух плоскостях рассмотрения формируются две параллельные системы терминов, обозначающих одни и те же феномены в рамках психологической и клинической реальности. Патопсихология как раздел психологии исследует структуру нарушений психической деятельности, закономерности ее распада в их сопоставлении с нормой. Квалификацию патопсихологических явлений она дает в понятиях психологической науки. А.В. Петровский и М.Г. Ярошевский определяют патопсихологию как «раздел медицинской психологии, изучающий закономерности распада психической деятельности и свойств личности при болезни». «Анализ патологических изменений,- указывают авторы,- осуществляется на основе сопоставления с характером формирования и протекания психических процессов, состояний и свойств личности в норме. В этом состоит основное отличие патопсихологии, интерпретирующей данные исследования в категориях психологической теории, от психопатологии – области психиатрии, изучающей патологию психики на основе общеклинических категорий». Психопатология как раздел медицины оперирует клиническими понятиями. Психопатология, т.е. общая психиатрия, занимается описанием признаков психического заболевания в динамике, в течении болезни. Патопсихология так же, как и психопатология, изучает закономерности и стереотип развития психической болезни, но предметом ее исследования является не закономерность смены симптомов и синдромов, а определенное звено в структуре симптомообразования, т.е. то, что предшествует психопатологическим образования в патогенезе болезни. Медицина и патопсихология используют одни и те же термины, одни и те же понятия – астенический синдром, тревожный синдром, депрессия, агрессия и т.д. Ряд исследователей считают, что не только названия синдромов в медицине и патопсихологии одни и те же, но и содержание также идентично. Различия же между этими научными дисциплинами представляются только в методе: медицинская наука использует клинический метод исследования, патопсихология – экспериментально-психологический. Подобно тому, как психопатология, являясь отраслью медицины, использует понятийный и концептуальный аппарат медицинской науки, патопсихология, как отрасль психологии, применяет термины и концепции психологии. Литература Психосоматические расстройства в практике терапевта: руководство для врачей/ под ред. В.И. Симаненкова.- СПб.:СпецЛит, 2008.-335с. Руководство по психиатрии/ Под ред. Г.В. Морозова. В 2-х т. Т.2.-М.: Медицина, 1988.-460с. Понятие астении в клинике внутренних болезней Внимание! Как только Вы изучили лекцию нужно нажать клавишу f5.