Организация изготовления и контроля качества ЛП в аптеках

Косова Ирина Владимировна 

д.фарм.н., профессор, зав. кафедрой менеджмента и маркетинга в фармации ФПК МР РУДН

Организация изготовления лекарств в аптеках. Внутриаптечная заготовка и фасовка

      Деятельность аптеки по изготовлению ЛП характеризуется рядом особенностей:

• разнообразием прописей ЛС по составу и видам лекарственных форм;
• сложностью состава изготовляемых лекарств;
• относительной неустойчивостью изготовленных ЛП;
• необходимостью совмещения изготовления разных по составу ЛП на одном рабочем месте;
• высокими затратами и низкой рентабельностью изготовления.

В соответствии со ст.56 ФЗ «Об обращении лекарственных средств» изготовление ЛП аптечными организациями, ветеринарными аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, осуществляется по рецептам на ЛП, по требованиям медицинских организаций, ветеринарных организаций в соответствии с правилами изготовления и отпуска ЛП, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. При изготовлении ЛП используются фармацевтические субстанции, включенные соответственно в государственный реестр ЛС для медицинского применения и государственный реестр ЛС для ветеринарного применения в установленном порядке. Не допускается изготовление ЛП, зарегистрированных в РФ. Для изготовления лекарств по рецептам врачей и требованиям ЛПУ в аптеках оборудуются специальные помещения – ассистентские комнаты. Планировка и площади ассистентской комнаты зависят от объема работы аптеки. Она должна быть оснащена специальной аптечной мебелью; приборами; оборудованием для приготовления, смешения, фильтрования, расфасовки, этикетирования, упаковки и укупорки лекарств; сейфами (специальными шкафами) для хранения наркотических средств и психотропных веществ, ядовитых и сильнодействующих веществ, этилового спирта; штангласами; средствами измерения веса, объема и удельного веса; реактивами для проведения химического контроля  лекарств. Изготовление лекарств ведут провизоры-технологи и фармацевты. В зависимости от объема работы в ассистентской комнате может быть организовано несколько рабочих мест для: –        изготовления лекарственных форм для внутреннего употребления; –        изготовления лекарственных форм для наружного применения; –        фасовки лекарственных форм  для внутреннего употребления; –        укрупненного изготовления лекарственных форм для ЛПУ; –        фасовки лекарственных форм для ЛПУ; В крупных аптеках с большим объемом индивидуальной рецептуры целесообразно организовать четыре рабочих места для фармацевтов по изготовлению следующих лекарств:

• жидких лекарств для внутреннего применения;
• порошков и пилюль;
• мазей и жидких лекарственных форм для наружного применения;
• лекарств, изготовляемых в асептических условиях.

Для фасовщиков, занятых вспомогательными работами и дозированием изготовленных лекарств, может быть организовано 2 рабочих места за ассистентским столом:

• напротив фармацевта, изготовляющего порошки и пилюли;
• напротив фармацевта, изготовляющего мази, свечи и жидкие лекарственные формы для наружного применения.

В небольших по объему работы аптеках организуется одно рабочее место для изготовления и контроля лекарств. Должность фармацевта, занимающегося изготовлением лекарств, замещается специалистом со средним фармацевтическим образованием. В своей деятельности фармацевт должен руководствоваться действующим законодательством, Государственной  фармакопеей, приказами и другими нормативными документами Минздрава РФ, типовым положением, а также правилами внутреннего распорядка, пожарной безопасности и охраны труда. Непосредственная подчиненность фармацевта (провизору-технологу, провизору-аналитику, заведующему отделом или его заместителю) определяется руководителем аптеки. Основные функции фармацевта в ассистентской комнате связаны с изготовлением лекарств, руководством работой фасовщиков и учетом исполненных за смену рецептов. Для выполнения  этих функций фармацевт обязан:

• в указанный на рецепте срок изготавливать лекарства по индивидуальным прописям врачей, строго соблюдая технологические правила приготовления и оформления лекарств. При этом рецепты с пометкой «cito» и «statim» исполнять вне очереди.
• В соответствии с установленными правилами заполнять паспорта письменного контроля на все приготовленные лекарства.
• Все вспомогательные работы (дозирование порошков, выкатывание свечей, фильтрование  растворов и т.п.) поручать фасовщику, консультируя его по особенностям расфасовки и оформления лекарств.
• Уметь пользоваться весоизмерительными приборами, аппаратами, средствами малой механизации.
• Учитывать выполненную за смену работу в специальном журнале, на основе которого в конце смены составить справку о количестве приготовленных лекарственных форм.
• Рационально использовать свое рабочее время. Не допускать перерывов в работе, связанных  с отсутствием на рабочем месте необходимых медикаментов и вспомогательных материалов. Для этого перед началом работы или накануне фармацевт должен выставить провизору штангласы для заполнения медикаментами.
• В конце смены передать все неисполненные рецепты вновь заступающему работнику. Не допускать случаев передачи не полностью приготовленного лекарства.
• Выполнять требования санитарного режима на своем рабочем месте.
• Принимать участие в проведении инвентаризации в соответствии с приказом руководства.
• Систематически повышать свою квалификацию, использовать в своей работе передовой опыт и научную организацию труда.

Перед изготовлением лекарства фармацевт должен внимательно прочесть рецепт, проверить совместимость ингредиентов и правильность дозировки. Фармацевт несет ответственность за правильность изготовления лекарств и их качество. Перед началом работы фармацевт обязан подготовить рабочее место: протереть спиртоэфирной смесью весочки, убрать лишние штангласы и предметы со стола, проверить точность всех весоизмерительных приборов, состояние бюреточной системы, наличие медикаментов и вспомогательных  материалов.  При изготовлении лекарств фармацевт должен соблюдать правила технологии (например, приказ МЗ РФ от 21.10.97г. № 308 «Об утверждении инструкции по изготовлению в аптеках жидких лекарственных форм»). В случаях сомнения в правильности изготовления фармацевт должен консультироваться с провизором-технологом или провизором-аналитиком. При работе нескольких фармацевтов в смену обязанности между ними распределяет провизор-технолог. После изготовления лекарства фармацевт наклеивает номер, заполняет паспорт письменного контроля, расписывается на рецепте и передает изготовленное лекарство вместе с рецептом и паспортом письменного контроля провизору-технологу. Изготовление лекарств, содержащих наркотические средства, психотропные, ядовитые и сильнодействующие вещества. Особое внимание следует уделять изготовлению лекарств, содержащих наркотические средства, психотропные, ядовитые и сильнодействующие  вещества. Постановлением Правительства РФ от 6.08.98 г. № 892 утверждены Правила допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами. Допуск аптечных работников к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами осуществляется руководителем аптечной организации и предусматривает включение в трудовые договоры взаимных обязательств администрации и лиц, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ. Лица, не достигшие 18-летнего возраста, не допускаются к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами. Выдача наркотических ЛС в ассистентскую комнату для текущей работы должна производиться только материально ответственным лицом, уполномоченным на это. В ассистентской комнате аптек запасы наркотических средств не должны превышать суточной потребности. Хранение фармацевтических субстанций наркотических и психотропных лекарственных средств должно осуществляться в штанглазах с указанием высших разовых и высших суточных доз. По истечении рабочего дня наркотические и психотропные ЛС должны быть возвращены на место основного хранения наркотических и психотропных ЛС. Ядовитые и наркотические лекарственные средства, входящие в состав прописи, фармацевт получает от заведующего отделом, его заместителя или другого работника, которому поручен этот раздел работы. На обратной стороне рецепта отмечают наименование и количество отвешенного вещества, ставятся подпись отпустившего вещество и подпись фармацевта, получившего его. Отвешенное вещество немедленно используется  для изготовления ЛП, которое после приготовления немедленно передается на контроль и хранится до отпуска в сейфе. Сроки годности и условия хранения ЛП, изготовленных в аптеках, утверждены приказом МЗ РФ от 16.07.97 г. № 214. Аптечные организации, осуществляющие изготовление ЛП, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, должны представлять в соответствующий орган исполнительной власти субъекта РФ квартальные и годовые отчеты о количестве каждого изготовленного указанного лекарственного средства и сведения об их запасах (остатках) по состоянию на 31 декабря отчетного года. Квартальные отчеты представляются не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, годовые отчеты - ежегодно до 15 января. Форма отчета утверждена Постановлением Правительства РФ от 4 ноября 2006г. № 644 «О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров». Организация асептического изготовления лекарств. Некоторые ЛП требуют асептических условий изготовления (растворы для инъекций и инфузий, глазные капли и мази, ЛП для новорожденных, отдельные растворы для наружного применения и др.) Для изготовления лекарств в асептических условиях аптека должна быть оборудована асептическим блоком (пр. МЗ РФ от 21.10.97 № 309).   Асептический блок состоит из шлюза; ассистентской - асептической комнаты, в которой происходит изготовление лекарств; стерилизационной, где устанавливается аппаратура для стерилизации; и дистилляционной, где находится аппаратура для получения воды для инъекций. Помещения асептического блока должны размещаться в изолированном отсеке и исключать перекрещивание «чистых» и «грязных» потоков. Асептический блок должен иметь отдельный вход или отделяться от других помещений производства шлюзами. Перед входом в асептический блок должны лежать резиновые коврики или коврики из пористого материала, смоченные дезинфицирующими средствами. В шлюзе должны быть предусмотрены: скамья для переобувания с ячейками для спецобуви, шкаф для халата и биксов с комплектами стерильной одежды; раковина (кран с локтевым приводом), воздушная электросушилка и зеркало; гигиенический набор для обработки рук; инструкции о порядке переодевания и обработке рук, правила поведения в асептическом блоке. В ассистентской - асептической не допускается подводка воды и канализации. Трубопроводы для воды очищенной следует прокладывать таким образом, чтобы можно было легко проводить уборку. Необходимо предусмотреть приточно-вытяжную вентиляцию, при которой движение воздушных потоков должно быть направлено из асептического блока в прилегающие к нему помещения с преобладанием притока воздуха над вытяжкой. Рекомендуется с помощью специального оборудования создание горизонтальных или вертикальных ламинарных потоков чистого воздуха во всем помещении или в отдельных локальных зонах для защиты наиболее ответственных участков или операций (чистые камеры). Чистые камеры или столы с ламинарным потоком воздуха должны иметь рабочие поверхности и колпак из гладкого прочного материала. Для дезинфекции воздуха и различных поверхностей в асептических помещениях устанавливают бактерицидные лампы (стационарные и передвижные облучатели) с открытыми или экранированными лампами. Изготовление стерильных растворов. Изготовление и контроль качества стерильных растворов в аптеках осуществляется в соответствии с требованиями действующих ГФ, «Методических указаний по изготовлению стерильных растворов в аптеках», действующих нормативных документов, приказов и инструкций. Результаты постадийного контроля изготовления растворов для инъекций и инфузий регистрируются в журнале. Изготовление стерильных растворов запрещается при отсутствии данных о химической совместимости входящих в них лекарственных веществ, технологии и режиме стерилизации, а также при отсутствии методик анализа для их полного химического контроля. Подготовка вспомогательных, укупорочных материалов, посуды, средств малой механизации должна осуществляться в соответствии с требованиями действующих нормативных документов, приказов и инструкций. Вода очищенная, вода для инъекций, лекарственные вещества и вспомогательные материалы, используемые при изготовлении стерильных растворов, должны соответствовать требованиям действующих ГФ и нормативных документов. Категорически запрещается одновременное изготовление на одном рабочем месте нескольких стерильных растворов, содержащих лекарственные вещества с различными наименованиями или одного наименования, но в разных концентрациях. Бутылки и флаконы с растворами после укупорки маркируются путем надписи, штамповки на крышке или с использованием металлических жетонов с указанием наименования и концентрации. Стерилизация растворов должна проводиться не позднее трех часов от начала изготовления, под контролем специалиста (фармацевта или провизора). Регистрация параметров стерилизации производится в журнале. К обслуживанию паровых стерилизаторов допускаются лица, достигшие 18 лет и прошедшие:

• предварительный медицинский осмотр;
• курсовое обучение;
• аттестацию в квалификационной комиссии;
• инструктаж по безопасному обслуживанию стерилизаторов и имеющие 1-ю группу по электробезопасности.

Микробиологический контроль растворов на стерильность и испытание на пирогенность растворов для инъекций и инфузий проводится в соответствии с требованиями действующей ГФ. Стерильные растворы должны храниться в условиях, которых требуют физико-химические свойства входящих в них веществ и не более установленного срока годности. По истечении сроков годности стерильные растворы подлежат изъятию. Повторная стерилизация растворов не допускается. Сроки годности, условия хранения и режим стерилизации утверждены приказом МЗ РФ от 16.07.97г. № 214. Стерильные растворы считаются забракованными при несоответствии требованиям нормативных документов по внешнему виду; величине pH; подлинности и количественному содержанию входящих веществ; наличию видимых механических включений; недопустимым отклонениям от номинального объема раствора; нарушению фиксированности укупорки; нарушению действующих требований к оформлению ЛС, предназначенных к отпуску. Санитарные требования при изготовлении лекарственных средств в асептических условиях. Приказом Минздрава РФ от 21.10.97 № 309 установлены санитарные требования при изготовлении лекарственных средств в асептических условиях.

• Лекарственные вещества, необходимые для приготовления лекарственных средств в асептических условиях, хранят в плотно закрывающихся шкафах в штангласах в условиях, исключающих их загрязнение. Штангласы перед каждым заполнением моют и стерилизуют.
•  Вспомогательный материал подготавливают, стерилизуют и хранят в закрытом виде не более 3 суток. Вскрытые материалы используют в течение 24 часов. После каждого забора материала бикс или банку плотно закрывают. Забор производят стерильным пинцетом.
• Аптечную посуду после соответствующей обработки используют по назначению или укупоривают и хранят в плотно закрывающихся шкафах. Срок хранения стерильной посуды, используемой для приготовления и фасовки лекарственных средств в асептических условиях, не более 24 часов.
• Крупноемкие баллоны допускается обеззараживать после мытья пропариванием острым паром в течение 30 минут. После обработки емкости закрывают стерильными пробками или обвязывают стерильным пергаментом и хранят в условиях, исключающих их загрязнение, не более 24 часов.
• Укупорочный материал (пробки, колпачки и др.) обрабатывают и хранят в условиях, предотвращающих их загрязнение.
• Съемные части технологического оборудования, непосредственно соприкасающиеся с раствором лекарственных веществ (трубки резиновые и стеклянные, фильтр – держатели, мембранные микрофильтры, прокладки и др.) обрабатывают, стерилизуют и хранят в режимах, описанных в документации по использованию соответствующего оборудования.

Правила подготовки и поведения персонала в асептическом блоке. Приказом МЗ РФ от 21.10.97г. № 309 также утверждены правила подготовки персонала к работе и правила поведения в асептическом блоке. Подготовленный персонал асептического блока должен иметь специальный комплект санитарной технологической одежды: халат или брючный костюм или комбинезон; спецобувь и бахилы; шапочку или шлем с прикрывающей рот и нос маской или капюшон, при необходимости – резиновые перчатки без талька. Комплект должен быть изготовлен из материалов или смешанной ткани, отвечающих гигиеническим требованиям, обладающих минимальным ворсоотделением. Комплект одежды стерилизуют в биксах в паровых стерилизаторах при 120°С в течение 45 минут или при 132°С – 20 минут и хранят в закрытых биксах не более 3 суток. При возможности используют комплект одноразовой стерильной одежды. Обувь персонала перед началом и после окончания работы дезинфицируют и хранят в закрытых шкафах или в ящиках в шлюзе. Дезинфекцию осуществляют 2-кратным протиранием снаружи раствором хлорамина 15 или 0,75% с добавлением 0,5% моющего средства или раствором перекиси водорода 3% с 0,5% моющего средства. Кроме того, дезинфекцию обуви проводят в пакете с ватой, смоченной раствором формальдегида 40% или уксусной кислоты 40%, нейтрализованной нашатырным спиртом или щелочью. Вход и выход в асептических помещениях, перенос необходимых предметов и материалов должны осуществляться только через воздушный шлюз. При каждом входе в асептическое помещение должна производиться смена комплекта стерильной одежды. При входе в шлюз надевают обувь. После мытья и просушивания рук надевают комплект стерильной одежды, кроме перчаток, затем обрабатывают руки и, при необходимости, надевают стерильные перчатки. Во время работы в асептическом блоке должно находиться минимальное необходимое число работающих. Для записей следует использовать предварительно нарезанные листы пергамента и шариковые ручки или фломастеры, которые следует протирать безворсовой салфеткой, смоченной этиловым спиртом. При работе в асептических условиях запрещается:

• входить в асептическую комнату в нестерильной одежде и выходить из асептического блока в стерильной;
• иметь под стерильной санитарной одеждой объемную ворсистую одежду или одежду, в которой работник находится на улице;
• использовать косметику и аэрозольные дезодоранты;
• носить часы и ювелирные украшения;
• вносить личные вещи (ключи, расчески, носовые платки и др.);
• очищать нос. Для этого следует выйти в шлюз, использовать стерильный платок или салфетку, затем вымыть и продезинфицировать руки;
• поднимать и повторно использовать предметы, упавшие на пол во время работы;
•  использовать карандаши, ластики, перьевые ручки.

Санитарные требования  при изготовлении нестерильных лекарственных форм. Лекарственные вещества, используемые при изготовлении нестерильных лекарственных форм, должны храниться в плотно закрытых штангласах в условиях, исключающих их загрязнение. Штангласы, используемые при хранении лекарственных веществ, перед наполнением моют и стерилизуют. Вспомогательный материал и укупорочные средства, необходимые при изготовлении и фасовке лекарственных средств, подготавливают, стерилизуют и хранят в соответствии с требованиями Инструкции по санитарному режиму. Аптечную посуду перед использованием моют, сушат и стерилизуют. Срок хранения стерильной посуды не более 3 суток. Средства малой механизации, используемые при изготовлении и фасовке лекарственных средств, моют и дезинфицируют согласно приложенной к ним Инструкции. При отсутствии указаний по окончании работы их разбирают, очищают рабочие части от остатков лекарственных  веществ, промывают горячей (50°С-60°С) водой, после чего дезинфицируют или стерилизуют в зависимости от свойств материала, из которого они изготовлены. После дезинфекции изделие промывают горячей водой, ополаскивают водой очищенной и хранят в условиях, исключающих загрязнение. В начале и конце каждой смены весы, шпатели, ножницы и другой мелкий аптечный инвентарь протирают3% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства, промывая затем очищенной водой с обязательным контролем смывных вод на остаточные количества моющих средств. Сливные краны бюреточных установок перед началом работы очищают от налетов солей растворов, экстрактов, настоек и протирают спиртоэфирной смесью (1:1). Бюреточные установки и пипетки не реже 1 раза в 10 дней освобождают от концентратов и моют горячей водой (50°С-60°С) с взвесью горчичного порошка или 3% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства, промывая затем очищенной водой с обязательным контролем смывных вод на остаточные количества моющих средств. После каждого отмеривания или отвешивания лекарственного вещества горловину и пробку штангласа, а также ручные весы вытирают салфеткой из марли. Салфетка употребляется только один раз. Воронки при фильтрации или процеживании жидких лекарственных средств, а также ступки с порошковой или мазевой массой до развески и выкладывания в тару накрывают пластмассовыми или металлическими пластинками, которые предварительно дезинфицируют. Для выборки из ступок мазей и порошков используют пластмассовые пластинки. Применение картона не допускается. После изготовления мазей остатки жира удаляют при помощи картона, бумаги, лигнина, затем ступки моют и стерилизуют. Используемые для работы бумажные и вощаные капсулы, шпатели, нитки, резинки обхваточные и др. хранят в ящиках ассистентского (фасовочного) стола (ящики ежедневно моют). Вспомогательные материалы хранят в закрытых шкафах в условиях, исключающих их загрязнение.

Организация изготовления в аптеках концентратов, полуфабрикатов и внутриаптечной заготовки

            Для быстрого и качественного изготовления лекарственных форм по рецептам врачей и требованиям ЛПУ в аптеке используют концентраты, полуфабрикаты и внутриаптечную заготовку. Концентрированные растворы (концентраты) – это заранее приготовленные растворы лекарственных средств более высокой концентрации, чем концентрация, в которой эти средства выписываются в рецептах. Полуфабрикаты – это недозированный вид заготовки, применяемый в смеси с другими ингредиентами, являющийся составной частью сложной лекарственной формы. Внутриаптечная заготовка – это предварительное изготовление лекарственных форм по часто встречающимся рецептурным прописям. Внутриаптечная фасовка - дозирование лекарств в количествах, пригодных для отпуска покупателям. За один лекарственный препарат, изготовленный в аптеке в порядке внутриаптечной заготовки и фасовки, принимается ЛП в единичной упаковке в готовом для отпуска виде, оформленное в соответствии с установленными правилами. Номенклатура концентрированных растворов, полуфабрикатов и внутриаптечной заготовки определяется спецификой рецептуры и объемом работы аптеки и утверждается территориальной контрольно-аналитической лабораторией. В данный перечень могут включаться только прописи, содержащие совместимые лекарственные средства, на которые имеются методики анализа для химического контроля и установлены сроки годности. В порядке исключения изготовление ароматных вод, внутриаптечной заготовки ЛП для наружного применения, содержащих деготь, ихтиол, серу, нафталанскую нефть, коллодий, свинцовую воду, а также гомеопатических разведений, анализ которых не может быть осуществлен в условиях аптеки, производится «под наблюдением» в присутствии провизора-аналитика или провизора-технолога. Концентраты, полуфабрикаты и внутриаптечная заготовка готовятся в асептических условиях и обязательно подвергаются полному химическому контролю. Они хранятся в соответствии с их физико-химическими свойствами и установленными сроками годности в условиях, исключающих их загрязнение. Наименование, состав, сроки годности, условия хранения и режим стерилизации концентрированных растворов для изготовления глазных капель, а также наименование, срок годности и условия хранения концентрированных растворов для изготовления жидких лекарственных форм утверждены приказом МЗ РФ от 16.07.97г. № 214. Список концентрированных растворов, рекомендуемых для отмеривания из бюреток, их концентрация и сроки годности утверждены приказом МЗ РФ от 21.10.97г. № 308. Изготовление концентратов, полуфабрикатов и внутриаптечной заготовки в аптеке называют лабораторными, а внутриаптечную фасовку - фасовочными работами. Лабораторные и фасовочные работы учитываются в специальном «Журнале учета лабораторных и фасовочных работ» по утвержденной форме (см. табл. 1.).  Журнал должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен подписью руководителя аптечной организации. В крупных аптеках учет лабораторных и фасовочных работ ведут раздельно в двух журналах. Журнал используется для учета и контроля за выполнением лабораторных и фасовочных работ, за оприходованием или списанием сумм по стоимости сданных в работу медикаментов и изготовленной продукции, или результатом округления цен за единицу фасовки и т.д. В журнале учитывается также стоимость и количество отпущенного населению по рецептам этилового спирта в чистом виде. Все записи о выданных медикаментах для изготовления концентратов, полуфабрикатов, внутриаптечной заготовки и фасовки, а также сведения о выпуске готовой продукции делаются соответствующими работниками немедленно после выполнения работ и скрепляются подписями лиц, производивших и принявших работу. Если расфасовка партии ЛС не закончена в течение рабочего дня, то в журнале должна быть записана часть расфасованной партии. Цена лекарства внутриаптечного изготовления состоит из стоимости:

• лекарственных ингредиентов, в том числе стоимости воды, если она включена в пропись лекарства;
• аптечной посуды;
• вспомогательных материалов;
• тарифа за изготовление лекарства.

Порядок ведения Журнала учета лабораторных и фасовочных работ. В графе 4 Журнала показывают все ингредиенты, полученные для внутриаптечной заготовки, в графе 7  указывается розничная цена медицинских товаров (сырья) и посуды, выданных для фасовки, а в графе 14 – фактическая розничная цена за единицу фасовки готовой продукции, исходя из розничной стоимости медикаментов (сырья), упаковки, тарифа и т.д.

 Таблица 1

Журнал учета лабораторных и фасовочных работ»