НПВП-гастропатия — скрытая угроза при лечении боли

НПВП-гастропатия является одним из возможных негативных последствий приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), характеризующимся патологическими изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)[i]. Зачастую заболевание протекает бессимптомно, что становится причиной его сложной выявляемости во время амбулаторного врачебного приема. Несвоевременное лечение НПВП-гастропатии может привести к развитию осложнений, в частности, внутреннему ЖКТ-кровотечению, которое часто без хирургического вмешательства представляет серьезную угрозу здоровью пациента. Особенно остро эта проблема стоит для пациентов, которым требуется длительное применение НПВП. Риск осложнений при приеме этой группы препаратов может быть существенно снижен за счет медикаментозной профилактики у пациентов с наличием факторов риска развития НПВП-гастропатии. Основным средством профилактики возможных нежелательных лекарственных реакций НПВП со стороны верхних отделов ЖКТ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Сегодня известно, что применение ИПП снижает частоту развития язв желудка и 12-перстной кишки, ЖКТ-кровотечений и диспепсии, существенно улучшая переносимость НПВП[ii].

^{Фотобанк Лори}

НПВП достаточно широко применяются как в клинической практике, так и в повседневной жизни, поскольку являются средствами патогенетической терапии острой или обострения хронической боли, помогают справиться с болевым синдромом, воспалением и отеком[1].

По данным исследовательской компании AlphaRM, в 2020 году россияне потратили более 50 млрд руб. на приобретение обезболивающих препаратов из группы НПВП, и в среднем каждый житель страны приобрел хотя бы одну упаковку препарата[2].

Применение НПВП показано в качестве симптоматического обезболивающего средства при широком круге заболеваний и патологических состояний. Одно из них — хроническая боль, от которой во всем мире страдает примерно 20 % населения[3].

Анатолий Иванович Мартынов, д.м.н., профессор, академик РАН, Президент Российского научного медицинского общества терапевтов: «Сегодня с жалобами на боль к терапевту обращается 10 % пациентов в молодом возрасте до 44 лет. Среди пациентов среднего возраста, 45-59 лет, — каждый четвертый. У пожилых, 60-74 года, эта цифра достигает почти 50 %. В старческом возрасте, 75-90 лет и старше, это все 80 %. Важно подчеркнуть, что 70 % людей покупают НПВП самостоятельно и без рекомендации врача, и это представляет собой большую проблему. Статистика свидетельствует о том, что у таких пациентов в пять раз чаще возникают нежелательные явления со стороны ЖКТ, в основном появляющиеся через четыре недели. Но мы знаем случаи, когда достаточно серьезные нежелательные лекарственные реакции возникают уже через три-семь дней».

Согласно статистике, ежедневно в мире свыше 30 млн. человек принимают НПВП, и тенденция к увеличению потребления этой группы препаратов сегодня сохраняется[4]. Однако из более 300 млн человек, принимающих НПВП в течение года, лишь одна треть пациентов принимают их по назначению врача[6].

Бесконтрольный длительный прием НПВП может приводить к развитию гастропатии. Отмечается, что у пациентов из группы риска, принимающих НПВП самостоятельно без консультации лечащего врача частота возникновения язв и эрозий ЖКТ возрастает в 5 раз[1]. При этом даже при отсутствии у пациентов жалоб на боль со стороны ЖКТ, важно донести необходимость приема ИПП при наличии факторов риска развития НПВП-гастропатии и направить на консультацию к гастроэнтерологу для проведения эндоскопического исследования (ЭГДС)[5]. Сегодня это единственно достоверный метод диагностики НПВП‑индуцированных гастропатий и контроля противоязвенной терапии[6].

Леонид Борисович Лазебник, д.м.н., профессор, президент Научного общества гастроэнтерологов России: «Назначая пациенту ИПП в качестве профилактики и защиты от нежелательных лекарственных реакций на фоне приема НПВП важно учитывать фармацевтические компоненты в их составе, эффективность, всасываемость и отдавать предпочтения патентованным препаратам омепразола. Мы должны объяснить пациентам, что курсы приема должны подбираться с учетом фенотипов пациентов, индивидуально, в зависимости от характера гастропатии и после проведенного обследования».

Популярность приема НПВП также обусловлена ростом числа пожилых людей, поскольку они более склонны к хронической боли[5]. К своему возрасту такие пациенты могут иметь несколько заболеваний, включая болезни сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы. Коморбидные пациенты, имеющие два или более хронических заболеваний, патогенетически связанных между собой, составляют особую группу риска развития гастропатии на фоне приема НПВП. Из-за наличия сердечно-сосудистой патологии, включая артериальную гипертензию, такие пациенты ограничены в назначении монотерапии коксибов (селективных НПВП)[2]. Этой группе пациентов рекомендуется назначать ИПП для защиты слизистой оболочки желудка даже при кратковременном приеме НПВП[2].

Андрей Петрович Рачин, д.м.н., профессор, президент Национальной ассоциации экспертов по коморбидной неврологии: «Коморбидный пациент требует особенного отношения, поскольку он может принимать до десяти различных лекарственных препаратов, в том числе НПВП для снятия боли. В то же время препараты для защиты слизистой оболочки желудка, которые предотвращают развитие осложнений на фоне приема НПВП, к сожалению, остаются на последнем месте, по всей видимости, из-за недостаточного понимания проблемы НПВП гастроэнтеропатии среди пациентов. При этом в группе ингибиторов протонной помпы есть препараты, а именно — Омез^®, который имеет показания — профилактика развития НПВП-гастропатии. Поэтому важно обсуждать коморбидного пациента комплексно, с одной стороны с позиции того, какие у него есть заболевания, а с другой — насколько этот пациент принимает большое количество лекарственных препаратов и насколько мы оцениваем те факторы риска, которые у него присутствуют. Задача врача на современном этапе выявить факторы риска, которые могут способствовать развитию НПВП-гастропатии, и настроить пациента на правильное лечение».

НПВП-ассоциированная гастропатия часто характеризуются бессимптомным течением, наклонностью к развитию осложнений (кровотечений, перфораций), требующих хирургического вмешательства.

Александр Андреевич Щеголев, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, лауреат государственной премии РФ, заведующий кафедрой госпитальной хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова: «Хирург — это последний специалист, который сталкивается с проблемой НПВП-ассоциированной гастропатии в наиболее остром ее проявлении, порой смертельном. Поэтому национальные клинические рекомендации последних лет, как российские, так и зарубежные, отдельной строкой выделяют НПВП-ассоциированные кровотечения и подробно описывают практику, направленную на профилактику и лечение таких состояний. По данным нашей клиники такие кровотечения возникают примерно у 10 % пациентов. И с моей точки зрения, цифра эта продолжит расти, поскольку количество пациентов, принимающих НПВП, неуклонно растет. Это одна из наиболее востребованных групп препаратов на сегодняшний день. Также важно отметить, что в последнее время существенно увеличилось количество пациентов с НПВП-ассоциированными кровотечениями после короткого курса приема НПВП, и в большей степени, среди пациентов молодого возраста. Одну из важных составляющих лечения кровотечений верхних отделов ЖКТ сегодня выполняет медикаментозный гемостаз. Единственная группа препаратов, которая может быть для этого использована — это только ИПП».

Систематические обзоры подтверждают тот факт, что терапия ИПП при приеме НПВП снижает количество кровотечений и потребность в хирургической операции[1]. Поэтому критически важно дать пациенту с наличием факторов риска развития НПВП-гастропатии рекомендации и объяснения важности комбинированного приема НПВП и ИПП, чтобы успокоить и настроить на прохождение курса лечения с обязательным приемом всех назначенных препаратов.

Таким образом, адекватная оценка вероятности развития НПВП-ассоциированной гастропатии, правильный выбор оптимальной для пациента терапии с учетом особенностей его здоровья, и профилактическое в необходимых случаях назначение ИПП, может помочь предотвратить развитие серьезных жизнеугрожающих осложнений.