Неврастения как вторичное невротическое наслоение в клинике внутренних болезней

С.Л. Соловьева

Клиника астенических расстройств при соматических заболеваниях нередко внешне напоминает невротическую. Осознание и переживание заболевания, его возможных социальных и соматических последствий, осложнений, - все это может выступать в качестве существенных психотравмирующих факторов, провоцирующих формирование невротической симптоматики. Вместе с тем подобные состояния могут возникать и при отсутствии психогенных воздействий как собственно соматогенная патология, например, в самом начале заболевания в додиагностический период, при наличии анозогнозии, при тяжелых состояниях, когда личностные реакции нивелируются вследствие резко выраженных явлений астении. Эти нарушения чаще всего называют неврозоподобными. Обычно они напоминают астенический невроз. Особенностью неврозоподобных расстройств в отличие от невротических является их рудиментарность, нестойкость, наличие смешанных состояний. Довольно частым проявлением соматогенных неврозоподобных состояний у взрослых являются ипохондрические расстройства, обычно носящие не доминирующий, а эпизодический характер (Ковалев В.В., Белов В.П., 1967). Неврозоподобные расстройства могут быть выражением не только собственно соматогенного фактора, но и развивающегося психоорганического синдрома. В таких случаях они сочетаются с присоединяющейся нерезко выраженной неврологической симптоматикой, вегетативными расстройствами пароксизмального или стойкого характера, в ряде случаев появлением нарушений схемы тела, дисфорическим оттенком настроения. Наличие в клинической картине, помимо астении, соматического недомогания, привело к созданию концепции неврастении. Неврастения развивается вследствие истощения физических резервов организма, что соответствует феномену "выгорания", описанному американскими авторами у яппи (молодых людей, стремящихся к быстрому карьерному росту), или, более классический пример этого состояния, смерть от изнеможения воина из Марафона. Неврастения (астенический невроз) проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой истощаемостью и утомляемостью. Для неврастении, так же как и для других неврозов, характерна последовательность включения систем организма в болезнь (от вегетативных, сенсомоторных к аффективным и идеаторным): на первых этапах появляются вегетативные нарушения, особенностью которых является “раздражительная слабость”. У больных возникают при волнении или физической нагрузке сердцебиение, потливость, похолодание конечностей, нарушается сон и  аппетит. Внезапно возникнув, эти расстройства быстро исчезают. Больной легко засыпает, но быстро просыпается, испытывает чувство голода, но аппетит пропадает после нескольких ложек еды. На следующем этапе появляются соматосенсорные расстройства: чрезмерная чувствительность к различным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов. Больные плохо переносят перепады температуры, яркий свет, громкие звуки. Ощущения от внутренних органов начинают доходить до сознания больного: он чувствует "“работу сердца"”, “перистальтику кишечника”, шум в ушах и т.д. Эти ощущения обычно настораживают больного, создают ипохондрическую настроенность. Одной из частых жалоб больных неврастенией является головная боль. Больные говорят, что голову что-то сдавливает, сжимает, у них возникает ощущение, что на голову надеты обруч или каска. Эти ощущения усиливаются при волнении и при попытке продолжать работу. В ряде случаев больные жалуются на неприятные ощущения в голове пульсирующего характера, которые совпадают с шумом в ушах (Карвасарский Б.Д., 1969). Е.К. Краснушкин (1960) описывал, что головная боль появляется как сигнал утомления при всякой умственной деятельности. Больным становится трудно выполнять мелкие точные движения, долго сохранять однообразную позу, крайне мучительным становится ожидание. И.П. Павлов (1935) считал, что при неврастении страдает внутреннее торможение и именно этим объяснял симптомы неврастении. В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения. Типичной становится “эмоциональная инконтиненция”. Больные не владеют своими чувствами, они невоздержанны, по ничтожному поводу расстраиваются до слез, часто обижаются раздражены, но в то же время быстро успокаиваются. Самочувствие крайне неустойчиво, подвержено значительным колебаниям в зависимости от внешних событий, однако настроение чаще пониженное, с чувством недовольства собой и постоянной готовностью дать реакцию обиды и раздражения. По утрам обычно самочувствие совсем плохое, на людях “разгуливаются” и первое время чувствуют себя лучше, но с появлением утомления возвращаются симптомы болезни. Если больной неврастенией продолжает выполнять (вернее, пытается) прежние обязанности, то, кроме усиления вегетативной, сенсомоторной и аффективной симптоматики, на первый план выступают затруднения в интеллектуальной деятельности (идеаторный уровень расстройств). Больные не могут сосредоточить внимание на более или менее длительный срок. Включившись в работу, ловят себя на мысли, что отвлеклись и думают о другом. Обнаруживают, что не могут воспроизвести прочитанное, забывают имена, даты, номера телефонов. При попытке заставить себя работать появляются неприятные ощущения в голове, раздражительность, недовольство собой, слабость, разбитость. При наличии низкой работоспособности больные пытаются наверстать упущенное, берутся сразу за несколько дел, но не могут довести до конца в связи с отвлекаемостью и быстро возникающим ощущением усталости. Общение  с друзьями, веселые компании могут захватить на короткий срок, затем наступают утомление и раздражительность, в связи с чем легко возникают конфликты с близкими. Больной неврастенией склонен к анализу своих ощущений (как указывалось, эти ощущения доходят до сознания больше в связи с понижением порога ко всем раздражителям), с тревогой прислушиваются к ним. Мрачное настроение рождает мысли о серьезных и опасных болезнях, больные находят у себя их признаки. При длительном течении неврастении наблюдается расширение симптоматики, появляются фобические и истерические расстройства, переход в хроническую стадию – невротическое астеническое развитие личности. В ряде случаев, под влиянием дополнительных экзогенных вредностей на основе уже существующей неврастении может возникнуть другая невротическая симптоматика, например, истерический невроз. Это дало основание некоторым авторам оценивать неврастению как предневротическое состояние, предшествующее другим неврозам. Обычно выделяют два варианта неврастении: невроз истощения, причиной которого являются непомерные, главным образом, интеллектуальные нагрузки, и реактивную неврастению, обусловленную травмирующими ситуациями с предшествующими астенизирующими факторами в виде недосыпания, соматической болезни, утомления и др. Это деление носит условный характер, так как при неврозе истощения обычно имеет место и реактивный компонент: тревога в связи с дефицитом времени, страх за качество выполненной работы, последствия при невозможности уложиться в положенное время и т.д. Это наглядно проявляется у студентов, которые, например, в связи с переходом с одного факультета на другой вынуждены изучать дополнительные предметы и сдавать большее число экзаменов и зачетов. Основываясь на учении И.П. Павлова (1935), в советской психиатрии принято выделять гиперстеническую и гипостеническую неврастению. Б.Д. Карвасарский (1980) считает, что правильнее рассматривать эти формы как стадии заболевания. Для гиперстенической формы неврастении характерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аффективным реакциям, слезливость, нарушения внимания и др. При гипостенической форме ведущими являются снижение работоспособности, постоянное чувство усталости, вялость, иногда сонливость, понижение интереса к окружающему, быстрая истощаемость при любой деятельности. В процессе развития заболевания возможны переходы из гиперстенической стадии в гипостеническую. Течение неврастении может быть неблагоприятным, многие авторы отмечали затяжное течение с усложнением невротической симптоматики. Однако при катамнестическом обследовании большинство авторов отмечают относительно благоприятный исход неврастении. Литература Карвасарский Б.Д. Головные боли при неврозах. Л., 1969. – 327 с. Ковалев В. В., Белов В. П. В кн.: Клиническая динамика неврозов и психопатий. М., 1967, стр. 11—35. Распространенность и клинические особенности астенических расстройств в клинике внутренних болезней Внимание! Как только Вы изучили лекцию нужно нажать клавишу f5.