Факторы риска для возникновения астении

 

С.Л. Соловьева

Понятие стресса, психогении, психической травмы. Переживание кризиса. Травматический кризис (Психическая травма). Особенности личности, способствующие формированию астении. Среди разнообразных факторов риска формирования такого полиэтиологического синдрома, как астения, в клинике внутренних болезней можно выделить, с одной стороны, факторы биологические, такие как конституция (астенический тип телосложения), особенности темперамента и нервной системы (слабый тип нервной системы), особенности обменных процессов, гормонального фона, а также половозрастные характеристики человека, и, с другой стороны, факторы социальные, связанные с острыми или хроническими психическими травмами, кризисами, стрессовыми воздействиями. Определенные психологические особенности, такие как повышенная чувствительность, впечатлительность, ранимость, пониженный фон настроения, низкая самооценка, недостаточная сформированность системы психической адаптации, делают личность повышенно уязвимой к воздействию стрессов и психических травм, способствуя астенизации в трудных жизненных ситуациях. Наибольшую опасность в этом плане представляет собой астено-невротический тип акцентуации личности. Еще в большей степени повышают восприимчивость к стрессовым воздействиям патопсихологические особенности личности – невротические и психопатические черты. Наибольший риск для возникновения астении представляют собой психопатии тормозимого круга (астеническая, психастеническая) и невроз (неврастения). Психотическое состояние, как например, эндогенная депрессия, также может провоцировать формирование астенической симптоматики.  

Понятие стресса, психогении, психической травмы

В качестве ключевого внешнего фактора, провоцирующего формирование астенической симптоматики, наиболее часто указывается стресс, связанный с перенапряжением как физиологических систем организма человека, так и его адаптационных возможностей. Термин «стресс», получивший в наши дни столь широкое распространение, впервые был введен в научное употребление применительно к техническим объектам. В XVII в. английский ученый Р. Гук применил этот термин для характеристики объектов (например, мостов), испытывающих нагрузку и сопротивляющихся ей. Эта историческая аналогия интересна тем, что понятие «стресс» в современной физиологии, психологии, медицине включает в себя представления о связях стресса с нагрузкой на сложные системы (биологические, психологические, социально-психологические) и с сопротивлением этой нагрузке. Изучение стресса проводится сегодня в самых разных направлениях. Так, например, М. Перре, У. Бауманн (2002) упоминают экспериментальное исследование на животных (Cannon W.В., 1947), психосоматическое исследование стресса (Wolff Н.G., 1947), эндокринологическое исследование (Selye H., 1960), исследование жизненных событий (Holmes V.P., 1992), психологическую модель стресса (Lazarus R.S., 1976), экологические подходы к влиянию окружающего мира на человека, изучение перегрузок на производстве, исследование травм (и особенно военных травм), исследование межличностных перегрузок, исследование страха, исследование активации и совладания с болезнью (Goldberger D. and Breznitz B., 1993; Lazarus R.S., 1991). Понятие стресса является одним из наиболее распространенных терминов, описывающих трудные жизненные ситуации. Этим словом мы называем и рабочее напряжение с дефицитом времени, и переживания из-за разрыва отношений с близким человеком, и плохое самочувствие вследствие тяжелой болезни. «Бизнесмен, испытывающий постоянное давление со стороны клиентов и служащих; диспетчер аэропорта, который знает, что минутное ослабление внимания – это сотни погибших; спортсмен, безумно жаждущий победы; муж, беспомощно наблюдающий, как его жена медленно и мучительно умирает от рака, - все они испытывают стресс», - пишет Г. Селье в 1992 году. Пожалуй, стресс - это наиболее широкое понятие, включающее в себя представление о самом широком круге жизненных ситуаций, при которых мы испытываем напряжение, выходящее за пределы привычного. Со стрессом в нашем представлении ассоциируется состояние, при котором мы обращаемся ко всем возможным ресурсам и резервам организма. Все события, выходящие за пределы привычного, мы объединяем понятием стресс. Стресс – состояние психического напряжения, возникающее у человека в процессе деятельности в наиболее сложных, трудных условиях, как в повседневной жизни, так и при особых обстоятельствах. Стресс (от англ. напряжение, давление) представляет собой особое состояние психики, организма в целом, определяемое широкой мобилизацией функциональных резервов для преодоления какого-либо экстремального воздействия. Речь идет о достаточно мощном воздействии, стресс-факторе (стрессоре), способном вызвать защитную гормональную реакцию с целью сохранения целостного организма, связанную с перестройкой его функциональных систем, с адаптацией к новым условиям жизнедеятельности. В понятии стресса J. Nitsch (1981) выделяет четыре основных значения: 1) стресс как событие; 2) стресс как реакция; 3) стресс как промежуточная (между раздражителем и реакцией) переменная; 4) стресс как трансактный процесс, т.е. как процесс взаимодействия человека с окружающим миром, который включает в себя специфическую оценку события с образованием стрессовых эмоций и адаптивные реакции (копинг). В современной научной литературе используются несколько значений понятия стресса: 1) «неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование» (Г. Селье); 2) неспецифический ответ, функциональное состояние напряжения, реактивности организма, возникающее у человека и животных в ответ на воздействие стрессоров - значительных по силе при действии экстремальных или патологических для организма человека или животного раздражителей; 3) сильное неблагоприятное, отрицательно влияющее на организм воздействие (синоним: стрессор); 4) сильная неблагоприятная для организма физиологическая или психологическая реакция на действие стрессора; 5) сильные реакции организма, как благоприятные, так и неблагоприятные (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1998). Наиболее часто термин «стресс» употребляется в значении неспецифического ответа организма на воздействие вредных агентов, проявляющегося в симптомах общего адаптационного синдрома. Представление о стрессе получило интенсивное развитие в теоретических и экспериментальных исследованиях в связи с предложенной Г. Селье концепцией реагирования организма на неблагоприятные воздействия, позволяющей рассматривать различные физиологические и психологические проявления адаптации в ее целостности. Понимание роли неспецифических адаптационных и болезненных проявлений биологической активности в рамках концепции стресса цементировало разрозненные сведения о процессах адаптации организма, которыми располагала медицина. Начало созданию концепции стресса положил случайно обнаруженный в эксперименте, проведенном Г. Селье в 1936г., «синдром ответа на повреждение как таковое», получивший впоследствии название «триада Селье», или «общий адаптационный синдром»: увеличение и повышение активности коркового слоя надпочечников, уменьшение вилочковой железы (тимуса) и лимфатических желез, так называемого тимико-лимфатического аппарата, точечные кровоизлияния и кровоточащие язвочки в слизистой оболочке желудка и кишечника. Селье сопоставил эти реакции с симптомами, характерными практически для любого заболевания, в частности, наблюдающимися при таких состояниях, как недомогание, разлитые болевые ощущения и чувство ломоты в суставах и мышцах, желудочно-кишечные расстройства с потерей аппетита и уменьшением веса тела. Объединение их в единую систему было правомерно только при наличии единого механизма управления этими реакциями и общего совокупного процесса развития. Речь идет о том, что самые различные неблагоприятные факторы: холод, тепло, облучение рентгеновскими лучами, инъекция адреналина, инсулина, травмирующее физическое воздействие, боль и многие другие, вызывают одинаковый ответ организма – общий адаптационный синдром. Поэтому стресс, с позиций Селье, можно определить как неспецифическую реакцию организма на предъявляемые ему требования. «Факторы, вызывающие стресс, - стрессоры, различны, - пишет Г. Селье, - но они пускают в ход одинаковую в сущности биологическую реакцию стресса». Каждое предъявленное организму требование в каком-то смысле своеобразно, или специфично, отмечает Селье. На морозе мы дрожим, чтобы выделить больше тепла, а кровеносные сосуды кожи сужаются, уменьшая потерю тепла с поверхности тела. На солнцепеке мы потеем, и испарение пота охлаждает нас. Если мы съели слишком много сахара и содержание его в крови поднялось выше нормы, мы выделяем часть и сжигаем остальное, так что уровень сахара в крови нормализуется. Мышечное усилие, например, бег вверх по лестнице с максимальной скоростью, предъявляет повышенные требования к мускулатуре и сердечно-сосудистой системе. Мышцы нуждаются в дополнительном источнике энергии для такой необычной работы, поэтому сердцебиение становится учащенным. Другими словами, пишет Селье, кроме специфического эффекта, все воздействующие на нас агенты вызывают также и неспецифическую потребность осуществить приспособительные функции и тем самым восстановить нормальное состояние. Эти функции независимы от специфического воздействия. Неспецифические требования, предъявляемые воздействием как таковым, - это и есть сущность стресса. С точки зрения стрессовой реакции не имеет значения – приятна или неприятна ситуация, с которой мы столкнулись. Имеет значение лишь интенсивность потребности в перестройке или адаптации. Специфические результаты двух событий – горе и радость – совершенно различны, даже противоположны, но их стрессорное действие – неспецифическое требование приспособления к новой ситуации – может быть одинаковым. Нелегко представить себе, что холод, жара, лекарства, гормоны, печаль и радость вызывают одинаковые биохимические сдвиги в организме. Однако дело обстоит именно так. Количественные биохимические измерения показывают, что некоторые реакции неспецифичны и одинаковы для всех видов воздействий (Г. Селье,1994). При непрекращающемся действии стрессогенного фактора проявления «триады стресса» изменяются по интенсивности. Селье выделяет три стадии этих изменений: первая - реакция тревоги, вторая - резистентность, третья - истощение. Стадия тревоги состоит из фаз «шока» и «противошока». В ответ на воздействие стрессора сначала происходит понижение ряда физиологических, биохимических параметров (шок), но одновременно включаются защитные гормональные механизмы: мозговым слоем надпочечников обильно выделяется адреналин; гипофизом выбрасывается адренокортикотропный гормон и тиреотропный гормон; затем усиливается выработка и поступление в кровь гормонов коры надпочечников – глюкокортикоидов. Организм начинает перестраиваться – происходит «противошок». На первой стадии мобилизуются защитные силы организма, начинается процесс перестройки системы регуляции. В этот момент сопротивляемость организма снижается и, если результат действия раздражителя выходит за пределы компенсации, может наступить смерть. Основные признаки первой стадии - инкреция в кровь стероидных гормонов корковым слоем надпочечников, снижение в нем гормонсодержащих гранул, усиление гемоконценртрации, гипохлоремия, преобладание катаболических процессов в тканях. Если сила действия чрезвычайного раздражителя не превышает компенсаторных возможностей организма, развивается вторая стадия - резистентности или адаптации. В этот период сопротивляемость организма повреждающему воздействию раздражителя повышается. Признаки, характерные для первой стадии, исчезают. В коре надпочечников вновь наблюдаются секреторные гранулы, гемодилюция, гиперхлогемия, преобладают анаболические процессы в тканях с тенденцией к восстановлению массы тела. В стадии повышенной резистентности функциональные возможности организма повышаются на величину выше исходного уровня. Ее рассматривают также как стадию неспецифической устойчивости. Это значит, что, например, при стрессоре в виде физических нагрузок после перехода из стадии тревоги к неспецифической устойчивости, организм может более успешно противостоять целому ряду инфекций и другим негативным воздействиям. После длительного воздействия чрезвычайного раздражителя могут исчерпаться компенсаторные возможности, и организм переходит в третью стадию - истощение. Вновь появляются признаки реакции тревоги, носящие уже теперь необратимый характер. Таким образом, интегральная цель развития общего адаптационного синдрома - повышение резистентности организма - адекватна качественной и количественной характеристике раздражителя. Наряду с общим понятием стресса в литературу было введено представление о психологическом, или эмоциональном стрессе. Р. Лазарус впервые в 1970г. разделил стресс на физиологический (вегетативный, первосигнальный) и психологический (эмоциональный, второсигнальный). Эмоциональный стресс – состояние ярко выраженного психоэмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или биологических потребностей. Эмоциональный стресс определяется воздействием на человека эмоциогенных, психологических факторов, а в остальном он протекает, как и все другие: гормональный, физиологический. Эмоции – это тоже реакция на новизну, ответ на неожиданность. Эмоции мобилизуют избыточную (резервную) энергию, которая может быть востребована в ситуации потенциальной опасности. Эмоциональный стресс включает в себя первичные эмоциональные психические реакции, возникающие при критических психологических воздействиях, и эмоционально-психические синдромы, порожденные телесными повреждениями, аффективные реакции при стрессе, и физиологические механизмы, лежащие в их основе (Китаев-Смык Л.А., 1983). Эмоциональный стресс связан с проявлением состояний эмоционального возбуждения как сигнального процесса (повышенный функциональный уровень психической деятельности) и эмоционального напряжения (мобилизация резервов, всплеск стенических эмоций). Доктор Дж. Мейсон, бывший президент Американского психосоматического общества и один из наиболее известных исследователей психологических и психопатологических аспектов биологического стресса, считает общим знаменателем всех стрессоров активацию физиологического аппарата, ответственного за эмоциональное возбуждение, которое возникает при появлении угрожающих или неприятных факторов в жизненной ситуации. Эмоциональные раздражители – практически самый частый стрессор у человека. Психологический стресс впоследствии стал рассматриваться как процесс, в котором требования среды рассматриваются личностью исходя из ее ресурсов и вероятности разрешения возникающей проблемной ситуации, что определяет индивидуальные различия в реакции на стрессовую ситуацию (Бодров В.А., 1995). Помимо термина «психологический стресс» в литературе также применяется термин «эмоциональный стресс», причем различные исследователи (социологи, психологи, физиологи, психиатры) вкладывают свой смысл в это понятие, что затрудняет создание единой концепции психоэмоционального стресса. В содержание этого термина включают как первичные эмоциональные и поведенческие реакции на экстремальные воздействия биологической или социальной среды, так и физиологические механизмы, лежащие в их основе. Чаще всего под эмоциональным стрессом понимались негативные аффективные переживания, сопровождающие стресс и ведущие к неблагоприятным изменениям в организме человека (Суворова В.В., 1975). В определенной степени разделение на физиологический и психологический стресс условно; речь идет скорее о доминировании в стрессовом процессе физиологических или психологических компонентов, а, возможно, просто о различных плоскостях рассмотрения единого стрессового процесса, имеющего как физиологические, так и психологические компоненты. О каком бы виде стресса ни шла речь, в его структуре практически всегда выделяют для анализа специфические психологические компоненты. Психологические компоненты стресса. Стрессовые сдвиги могут быть обнаружены во всех сферах психики. В эмоциональной сфере важнейшие феномены – чувство тревоги, переживание значимости текущей ситуации. Типичные эмоциональные стрессовые реакции это страх, печаль или гнев (Перре М., Бауманн У., 2002). Эмоциональная напряженность может рассматриваться в качестве облигатного компонента эмоционального стресса. Физиологически она выражается в изменениях эндокринной системы человека. К примеру, при экспериментальных исследованиях больных в клиниках было установлено, что люди, постоянно находящиеся в нервном напряжении, тяжелее переносят вирусные инфекции. В целом считается, что главной составляющей, фундаментальным компонентом психологического стресса является эмоциональное возбуждение. В сущности, эмоциональные переживания, эмоциональная насыщенность деятельности выделяются в большинстве исследований в качестве основной характеристики этого состояния. Неудивительно, что некоторые исследователи стали отождествлять понятия стресса и эмоций. Другие исследователи исходят из того, что не все, а лишь определенные эмоции обусловливают стрессовые состояния. Это главным образом гнев и страх и их смешанные формы. Н.И. Наенко (1976) отождествляет понятия стресса и психической напряженности. Второй облигатный компонент эмоционального стресса – тревога как неопределенное беспокойство, ощущение неопределенной угрозы, тревожное ожидание в ответ на ситуацию неопределенности и ожидания. Тревогу можно рассматривать как облигатный и центральный элемент стресса, различающийся по степени интенсивности. Ф.Б. Березин выделяет последовательные стадии в формировании переживаний тревоги (тревожный ряд):

• Ощущение внутренней напряженности, которое еще не имеет ярко выраженного оттенка угрозы, а служит лишь сигналом ее приближения, создавая тягостный душевный дискомфорт;
• Гиперестезические реакции, на фоне нарастающей тревоги ранее нейтральные стимулы приобретают негативную окраску, раздражительность повышается;
• Собственно тревога, которая является центральным элементом ряда. Появляется ощущение неопределенной угрозы с невозможностью предсказать время возникновения угрозы, невозможность определить ее характер; при этом неадекватная логическая переработка из-за недостатка информации может приводить к неправильному выводу;
• Страх – тревога, конкретизированная на объекте; у субъекта создается представление о том, что тревогу можно устранить определенными действиями;
• Ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы на фоне дальнейшего нарастания интенсивности тревожных расстройств;
• Тревожно-боязливое возбуждение, когда психическая дезорганизация достигает своего максимума и возможность целенаправленной деятельности исчезает.

Структура стресса, наряду с эмоциональными, включает и другие психологические компоненты: перцептивные (искажения восприятий под воздействием эмоциональных факторов), мотивационные (изменения мотиваций при стрессе: мобилизация или бегство, или нападение), интеллектуальные. В когнитивной сфере наиболее значимый феномен – восприятие угрозы, опасности, оценка ситуации как неопределенной (Лазарус Р., 1966). Стимул приобретает характер стрессора, если в результате психологической переработки стимула возникает ощущение угрозы. Обычно это имеет место в том случае, если психологическая оценка обнаруживает очевидное несоответствие между требованиями среды и потребностями субъекта, его психическими и физическими ресурсами, которые необходимы для удовлетворения этих потребностей. Субъективное отношение к стимулу, зависящее от неповторимого индивидуального опыта (в значительной мере восходящего к периоду раннего детства), личностных особенностей, характера когнитивных процессов и психического состояния, представляет собой важный психологический механизм и определяет индивидуальную значимость стрессора. Согласно Р. Лазарусу, угроза представляет собой предвосхищение человеком возможных опасных последствий воздействующих на него ситуаций. Это предположение проверялось в экспериментах, в которых испытуемым демонстрировался один и тот же кинофильм, показывающий несчастные случаи на лесопилке. В первом варианте опыта испытуемым просто сообщалось, что в фильме будут показаны несчастные случаи на лесопилке; во втором – что события не являются реальными, а только имитируются актерами; наконец, в третьем случае экспериментаторы стремились отвлечь внимание испытуемых от тяжелых эпизодов в фильме, зрителей просили беспристрастно проследить, например, насколько ясно и убедительно мастер излагает правила техники безопасности рабочим. На основе полученных данных Р. Лазарус делает вывод, что в первом случае у большинства зрителей наблюдаются ясно выраженные стрессовые реакции, во втором – стресс не возникал, т.к. события в фильме рассматривались как нереальные. Что же касается третьего варианта, то если испытуемые истолковывали эти события как опасные и не занимали, таким образом, беспристрастной позиции наблюдателя, то стрессовое состояние возникало. Процессы оценки угрозы, связанные с анализом значения ситуации и отношением к ней, имеют сложный характер: они включают не только относительно простые перцептивные функции, но и процессы памяти, способность к абстрактному мышлению, элементы прошлого опыта субъекта, его обучения. Они не всегда сознаются и, как правило, протекают с большой быстротой. Понятие угрозы является основным в концепции Р. Лазаруса. По его мнению, угроза порождает защитную деятельность или защитные импульсы, обладающие теми же характеристиками, которые обычно приписываются эмоциональным состояниям. Они направлены на устранение или уменьшение предполагаемых опасных воздействий и выражаются в различном отношении к последним, например, в отрицании, преодолении ситуации, или принятии ее. В мотивационной сфере стресс сопровождается или мобилизацией сил или, напротив, капитуляцией. В поведенческой сфере отмечается изменение активности, привычных темпов деятельности, часто появление «зажатости» в исполнительных движениях. Общим для этих изменений является сдвиг интенсивности процессов в соответствующей сфере в сторону увеличения или уменьшения. М. Перре и У. Бауманн считают, что среди поведенческих реакций человека в стрессовой ситуации особую роль играют бегство и нападение. Дж. Эверилл (1980) считает сущностью стрессовой ситуации утрату контроля. П. Фресс (1975) предлагает называть стрессом особый вид эмоциогенных ситуаций, а именно употреблять этот термин применительно к ситуациям повторяющимся, или хроническим, в которых могут появиться нарушения адаптации. Ю.С. Савенко (1978) определяет психический стресс как «состояние, в котором личность оказывается в условиях, препятствующих ее самоактуализации». Общая тенденция в определениях, таким образом, заключается в отрицании неспецифичности ситуаций, порождающих стресс. Не любое требование среды вызывает стресс, а лишь то, которое оценивается как угрожающее, которое нарушает адаптацию, контроль, которое препятствует самоактуализации. Т. Кокс (1981) приводит формулу Мак Графа, согласно которой выраженность стресса равна произведению значимости ситуации на разность между уровнем предъявляемых требований и осознаваемой возможности их осуществления. Экспериментально данное положение не подтверждено. В.И. Медведев (1979) выделяет разные типы отношений человека к самому себе в ситуации стресса. Первый – отношение к себе как к «жертве» экстремальной ситуации. Фиксация на нем усугубляет стресс, можно назвать это отношение «примитивно-эгоистическим». Второй тип сочетает отношение к себе как к «жертве» с пониманием себя как «ценности», доверенной себе же, такое отношение можно назвать объективно-индивидуалистическим, оно способствует самосохранению личности. Третий тип – отношение к себе как к одному из ряда людей, оно, по-видимому, больше всего способствует сохранению эффективной деятельности при стрессе. Свойства личности и социальные признаки могут способствовать как усилению, так и ослаблению стрессовой реакции, влияя на ее тип, интенсивность и длительность. Профессиональный стресс. Эмоциональное выгорание. Стресс обычно подразделяют на жизненный и профессиональный. К профессиональному стрессу часто относят феномен «профессионального психического выгорания», как правило, принимающего затяжное течение. Так, Н.В. Гришина (1977) рассматривает понятие выгорания, которое обозначает переживаемое человеком состояние физического, эмоционального и психического истощения, вызываемое длительной включенностью в ситуации, содержащие высокие эмоциональные требования, что по сути дела тождественно хроническим стрессовым ситуациям. Повседневное напряжение в профессиональной деятельности приводит к переутомлению. Главным источником профессионального выгорания является избыточное общение с людьми, требующее особых эмоциональных затрат. Термин «burnout» (эмоциональное сгорание) введен американским психиатром Х.Дж. Фрейденбергером в 1974г. для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами, пациентами в эмоционально нагруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи. Первоначально этот термин определялся как состояние изнеможения, истощения с ощущением собственной бесполезности. С. Маслач в 1981г. детально описала проявления этого специфического синдрома: чувство эмоционального истощения, изнеможения (человек чувствует невозможность отдаваться работе так, как это было прежде), дегуманизация, деперсонализация (тенденция развивать негативное отношение к клиентам), негативное самовосприятие в профессиональном плане – недостаток чувства профессионального мастерства. Е. Махер в своем обзоре в 1983г. обобщила перечень симптомов «эмоционального сгорания»: а) усталость, утомление, истощение; б) психосоматические недомогания; в) бессонница; г) негативное отношение к клиентам; д) негативное отношение к самой работе; е) скудость репертуара рабочих действий; ж) злоупотребление химическими агентами: табаком, кофе, алкоголем, наркотиками; з) отсутствие аппетита или, наоборот, переедание; и) негативная «Я-концепция»; к) агрессивные чувства (раздражительность, напряженность, тревожность, беспокойство, взволнованность до перевозбуждения, гнев); л) упадническое настроение и связанные с ним эмоции: цинизм, пессимизм, чувство безнадежности, апатия, депрессия, чувство бессмысленности; м) переживание чувства вины. Эмоциональное истощение обнаруживает себя, прежде всего, в чувстве беспомощности, близости эмоционального срыва, мыслях о суициде. Может возникнуть чувство «приглушенности», «притупленности» эмоций, когда человек не в силах отозваться, эмоционально откликнуться на ситуации, которые, казалось бы, должны его трогать. Психологически профессиональное выгорание начинает проявляться в постепенном развитии негативных установок в отношении себя, работы, тех, с кем приходится работать. Контакты с ними становятся более «бездушными», «обезличенными», иногда формальными. Возникающие негативные или жесткие установки по отношению к «клиентам» (пациентам, больным, ученикам) могут иметь скрытый характер и поначалу проявляться во внутреннем раздражении, чувстве неприязни, которое сдерживается, но постепенно могут возникать и эмоциональные вспышки, прорываться раздражение, несдержанность. Важное проявление профессионального выгорания – постепенно нарастающее недовольство собой, уменьшение чувства личной успешности, развивающиеся безразличие и апатия, уменьшение ощущения ценности своей деятельности. Замечая за собой негативные чувства и проявления, человека винит себя, у него снижается как профессиональная, так и личностная самооценка. Он начинает переживать чувство собственной несостоятельности, безразличие к работе, иногда и утрату прежде значимых для него жизненных ценностей (Куликов Л.В., Михайлова О.А., 2001). «Burnout» К. Кондо (1991) кратко определил как дезадаптированность к рабочему месту из-за чрезмерной рабочей нагрузки и неадекватных межличностных отношений. Этому соответствует и данное им образное толкование: «сгоранию» подвержены те, кто работает страстно, с особым интересом; долгое время, помогая другим, они начинают чувствовать разочарование, так как не удается достичь того эффекта, которого ожидали; такая работа сопровождается чрезмерной потерей психологической энергии, приводит к психосоматической усталости (изнурению) и эмоциональному истощению (исчерпыванию) и как результат – беспокойство (тревога), раздражение, гнев, пониженная самооценка на фоне учащенного сердцебиения, одышки, желудочно-кишечных расстройств, головных болей, люмбаго, пониженного давления, нарушений сна, а также семейные проблемы (Форманюк Т.В., 1994). Первоначально количество профессионалов, относимых к подверженным «эмоциональному сгоранию», было незначительно: сотрудники медицинских учреждений и различных общественных благотворительных организаций. Р. Шваб (1982) расширил группу профессионального риска: это учителя, полицейские, тюремный персонал, политики, юристы, нижнее звено торгового персонала, менеджеры всех уровней. Однако наиболее полно «синдром эмоционального сгорания» описан в отношении врачей. «Синдром эмоционального сгорания» у врачей субъективно проявляется в чувстве психического истощения, вследствие чего снижается эффективность профессионального взаимодействия: врач уже не может полностью отдаваться работе, как это было прежде, снижается самооценка, деятельность субъективно воспринимается как недостаточно успешная. Возможно появление негативного отношения к пациентам, воспринимаемым как источник хронической психической травматизации. Взаимодействуя с больным, врач перестает принимать во внимание психологические феномены, связанные с заболеванием — внутреннюю картину болезни пациента с её сложной структурой, формирующиеся механизмы психологической защиты и копинг-поведение, не реагирует на тревогу пациента, не замечает его депрессивных, суицидальных тенденции. В высказываниях врача о своих больных могут появиться цинизм, холодное равнодушие и даже враждебность. Этот своеобразный «кризис» врачебной деятельности может повторяться время от времени, больные перестают обращаться к врачу за помощью, иногда предпочитая менее опытных и компетентных, но более доброжелательных. В период подобного кризиса врач нуждается в отдыхе, перемене деятельности, психологической «разгрузке», участии в профессиональных тренингах или в психотерапевтической помощи. У врачей-женщин эмоциональное истощение развивается в большей степени, чем у врачей-мужчин. «Сгорающие» описываются как сочувствующие, гуманные, мягкие, увлекающиеся, склонные идеализировать окружающих людей. Одновременно это лица эмоционально неустойчивые, с колебаниями настроения, интровертированные, лишенные достаточной степени эмоциональной поддержки. При исследовании «синдрома эмоционального сгорания» были выделены три его фазы. Первая – «фаза напряжения». Предвестником и механизмом, запускающим «синдром эмоционального сгорания» является фиксированное состояние тревожного напряжения, на фоне которого наблюдаются снижение настроения, раздражительность (признак ослабления контроля за эмоциональными реакциями и поведением в целом) и реакции депрессивного типа. Вторая – получила название «фазы сопротивления». Этот этап связан с появлением защитного поведения по типу «неучастия», стремления избегать .воздействия эмоциональных факторов и тенденцией к ограничению собственного эмоционального реагирования в ответ на самые незначительные психотравмирующие воздействия. «Экономия эмоций», ограничение эмоциональной отдачи упрощает и сокращает процесс общения «врач–больной», привнося в него черты поверхностности и формализма. Подобная форма защиты может переноситься за пределы профессиональной деятельности, сокращая общение во всех сферах жизни, что приводит к регламентированности и избирательности межличностного взаимодействия. Третья — описывается под названием «фазы истощения». Она характеризуется снижением энергетического тонуса, выраженными психовегетативными нарушениями. Отмечается снижение настроения с чувством безнадежности, бесперспективности, повышенный уровень тревоги с признаками дезорганизации психической деятельности (снижением памяти, нарушением концентрации внимания и др.), склонность к соматизации в виде разнообразных соматических симптомов: различных болевых ощущений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других физиологических систем. Наиболее уязвимыми к «эмоциональному сгоранию» оказались те, кто реагирует на стресс по типу «А»: агрессивно, в соперничестве, несдержанно, любой ценой; стрессогенный фактор вызывает у них чувство подавленности, уныния из-за неосуществления того, чего хотелось бы достичь. К. Кондо относит к «сгорающим» также «трудоголиков» (кто решил посвятить себя реализации только рабочих целей, кто нашел свое призвание в работе до самозабвения). Х.Дж. Фрейденберг описывает «сгорающих» следующим образом: они – сочувствующие, гуманные, мягкие, увлекающие, идеалисты, ориентированные на людей и – одновременно – неустойчивые, интровертированные, одержимые навязчивой идеей (фанатичные), «пламенные» и легко солидаризирующиеся. Е. Махер (1983) дополняет этот список «авторитаризмом», «низким уровнем эмпатии». «Сгорание» связано с тем, что работа может быть многочасовой, не оцениваемой должным образом, имеющей трудноизмеримое содержание, требующей исключительной продуктивности или соответствующей подготовки (тренировки), или с тем, что характер руководства со стороны вышестоящих не соответствует содержанию работы. Развитию «сгорания» также способствует неопределенность или недостаток ответственности. Администрация может смягчить развитие «сгорания», если обеспечит работникам возможность профессионального роста, наладит поддерживающие социальные и другие положительные моменты, повышающие мотивацию. Администрация может также четко распределить обязанности, продумав должностные инструкции. Руководство может организовать здоровые взаимоотношения сотрудников (Форманюк Т.В., 1994). Термин «психическая травма» – термин, используемый преимущественно в медицинской психологии при описании критического состояния на психологическом, точнее, на патопсихологическом уровне его существования; применяется при интерпретации психогенных заболеваний. Психогении – разнообразные болезненные состояния, возникающие вследствие отрицательных психических воздействий, т.е. психических травм. Угроза жизни, потеря близкого человека, семейные неурядицы, обида, неразделенная любовь и масса других отрицательных переживаний могут вызывать функционально-динамические нарушения нервной деятельности. Психогении возникают вследствие одномоментной сильной психической травмы или же могут быть результатом относительно слабого, но длительного психического травмирования. Большое значение для их возникновения имеет предварительное изменение соматического состояния, ослабленность организма предшествующими заболеваниями, недосыпаниями, кровопотерями. Психогении являются принципиально полностью обратимыми болезненными состояниями и обычно исчезают спустя какое-то время после минования травмирующей ситуации. Термин «психогенные заболевания» (психогении) впервые был предложен в 1894 году немецким психиатром и психологом К. Зоммером при описании психической эпидемии судорог, возникшей среди школьников. Позднее психогениями (от греч. Psyche – душа и gemao – порождаю) стали обозначать все те психические расстройства, которые возникали под влиянием психической травмы. Психическая травма – это жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Точнее, психическая травма – это эмоционально значимое событие, связанное с негативными переживаниями. Под влиянием психической травматизации у человека могут возникать нервно-психические расстройства непсихотического (неврозы) и психотического (реактивные психозы) типов. Непсихотические психогенные расстройства часто относят к клиническим формам так называемой малой психиатрии. Все болезненные нервно-психические нарушения здесь часто объединяют общим термином – «пограничные состояния». Такое название подчеркивает, что они находятся на границе между нормой и патологией, между психотическими и непсихотическими формами психических болезней, между психическими и соматическими болезнями. В широком плане это все проблемы переживаний человека в связи с интимно-личностными, межличностными и социальными конфликтами и различные психогенные психические и психосоматические реакции, как в рамках нормы, так и патологии. Все они являются выражением чисто человеческих проблем, проявления человеческой сущности в трудной жизненной ситуации. На первом этапе учения о психогениях ведущая роль в возникновении заболевания у человека отводилась психической травме. По мнению немецкого психиатра К. Ясперса (1997), создателя экзистенциально-феноменологического направления в психиатрии, патологические реакции психики в ответ на психическую травму характеризуются единством причины и клинической динамики болезни. Это значит, что чисто психологическая травма вызывает целиком и психологическую реакцию, и обе они оказываются объединены психологически понятной связью. Эти диагностические принципы сформулированы К. Ясперсом в виде трех основных положений («реактивная триада»):

1. реактивное состояние возникает вслед за психической травмой;
2. содержание психической травмы находит отражение в симптомах болезни, и между ними существуют психологически понятные связи;
3. при устранении психической травматизации наступает улучшение и выздоровление больного.

Позднее было обнаружено, что второй и третий критерии из «реактивной триады» К. Ясперса не всегда находят свое подтверждение в клинической практике, особенно при затяжных неврозах и патологических (психогенных и невротических) развитиях личности. При затяжных неврозах часто бывает трудно доказать, что содержание клинической картины прямо вытекает из характера психической травмы, а при патологических развитиях личности пусковая психическая травма со временем теряет свою актуальность, тогда как болезнь все равно продолжает развиваться. Более того, не всегда приемлемым бывает и первый критерий знаменитой триады, т.к. нередко бывает и так, что реактивное состояние возникает не непосредственно вслед за психической травмой, а может быть отставленным. И, тем не менее, сформулированные К. Ясперсом критерии реактивных состояний являются хорошим ориентиром в обосновании и постановке диагноза реактивных невротических состояний и психозов, вследствие чего они и получили самое широкое распространение. Второй этап учения о психогениях связан с именем немецкого психиатра и психолога Э. Кречмера (1998), который отметил, что психогенное заболевание возникает в ответ не на любую психическую травму, как полагал Ясперс, а только на ту, которая затрагивает особо значимые стороны отношений больного. Психическая травма должна «подходить» к характеру, как «ключ к замку», и только тогда «состоится» триада К. Ясперса. Одинаково важно и наличие самой психической травмы, и наличие предрасположенности к ней у данного конкретного человека. На третьем этапе изучения психогений появляются доказательства того, что психическая травма не играет главной роли в возникновении заболевания, а определяющее значение имеет отношение личности к психотравмирующей ситуации как патогенной (Мясищев В.Н., 1960) и особенности функционирования механизмов личностной психологической защиты, позволяющие это отношение менять. Действительно, обнаружено, что во многих странах в послевоенные годы, т.е. когда нет никаких массовых бедствий, среди населения резко возрастает число непсихотических форм психических нарушений – невротических реакций, неврозов, самоубийств. Чрезвычайно часто обнаруживают случаи, когда человек совершал суицид без каких-либо видимых предшествующих психотравм. Объяснение этим явлениям стали искать в срыве личностных форм защиты. Поиски ответа на вопрос о том, как, каким образом происходит нейтрализация переживаний при эмоционально-личностных воздействиях, привели к формированию понятий «психологическая защита» и «копинг-поведение». Устойчивость к патогенному воздействию жизненных ситуаций, способность к нейтрализации неблагоприятных социально-экономических факторов личностного бытия даются человеку в процессе его индивидуального развития. Таким образом, психогении рассматривают как опосредованное всей личностью (на сознательном и бессознательном уровнях) формирование переживания при развитии патологических форм психологической защиты или их срыве. По мнению В.Н. Мясищева (1960), ситуация патогенна только тогда, когда она не может быть рационально переделана, преодолена или невозможен отказ от неосуществимых влечений.  

Переживание кризиса

Психологические особенности переживания кризиса раскрыты в монографии Ф.Е. Василюка «Психология переживания» (1984). По мнению автора, главной особенностью этого процесса является то, что человек всегда сам и только сам может пережить события, обстоятельства и изменения своей жизни, породившие кризис. Никто за него этого сделать не может, как не может самый искушенный учитель понять за своего ученика объясняемый материал. Но процессом переживания можно в какой-то степени управлять – стимулировать его, организовывать, направлять, обеспечивать благоприятные для него условия, стремясь к тому, чтобы этот процесс вел к росту и совершенствованию личности, или, по крайней мере, не шел патологическим или социально неприемлемым путем, таким как алкоголизм, наркомания, токсикомания, формирование лекарственной зависимости, невротизация, психопатизация, суицидальное поведение или гомицид. Термин «переживание» используется при этом автором для обозначения особой внутренней деятельности, внутренней работы, с помощью которой человеку удается перенести те или иные жизненные события, восстановить утраченное душевное равновесие, словом, справиться с критической ситуацией. Речь идет о некотором активном, результативном внутреннем процессе, реально преобразующем психологическую ситуацию, о переживании-деятельности. Переживание в психологии понимается как непосредственная внутренняя субъективная данность психического явления в отличие от его содержания и модальности. Так, например, в ситуации смерти близкого человека любое предметно-практическое действие оказывается бессильным. Но также бессильно и психическое отражение, как рациональное, так и эмоциональное. Эмоция, коль скоро она является особым отражением, может только выразить субъективный смысл ситуации, предоставив человеку возможность рационально осознать его смысл, предполагающийся наличным до и независимо от этого выражения и осознания. Иначе говоря, эмоция только констатирует отношение между «бытием и долженствованием», но не властна изменить его. Специфика деятельности переживания определяется в первую очередь особенностями жизненных ситуаций, ставящих субъекта перед необходимостью переживания. Такие ситуации можно назвать критическими. Критическая ситуация – это ситуация невозможности. Невозможности жить, реализовывать внутреннюю необходимость своей жизни. В ситуации невозможности (бессмысленности) перед человеком в той или иной форме встает «задача на смысл». Если на уровне бытия переживание – это восстановление реализации внутренних необходимостей жизни, а на уровне сознания – обретение осмысленности, то в рамках отношения сознания к бытию работа переживания состоит в достижении смыслового соответствия сознания и бытия, что в отнесенности к бытию суть обеспечение его смыслом, а в отнесенности к сознанию – смысловое принятие им бытия (Василюк Ф.Е., 1984). Необходимость в переживании возникает как раз в таких ситуациях, которые не могут быть непосредственно разрешены практической деятельностью. Продукт работы переживания всегда есть нечто внутреннее и субъективное – душевное равновесие, осмысленность, умиротворенность, новое ценностное сознание. В процессе переживания существуют отдельные частные его аспекты, которые в литературе обозначаются понятиями «психологическая защита», «компенсация», «совладающее поведение». В качестве терминов, близких понятию «кризис», используются такие термины, как «стресс», «конфликт», «фрустрация», «психическая травма».

Травматический кризис (Психическая травма)

  Травматические кризисы вызываются экстремальными воздействиями в трудных жизненных ситуациях: в ситуациях угрозы потери здоровья или жизни, например, в случае природных и техногенных катастроф, дорожных аварий, нападений, несчастных случаев и т.п. Подобные события нарушают базовое чувство безопасности человека и могут приводить к формированию болезненных состояний – неврозов, психозов, психосоматических расстройств. Состояние, возникающее у человека вследствие экстремальных воздействий, отождествляется в литературе с понятием «психическая травма». Психогенные нервно-психические заболевания. Психические расстройства, входящие в эту группу, объединяются общим признаком – психогенностью, т.е. главной причиной заболевания считается психологический фактор, или, как чаще говорят, психическая травма. Психогенные заболевания делятся обычно на две группы: неврозы и реактивные психозы. Психические травмы различаются с учетом количественных критериев (сила воздействия, его длительность); также имеет значение содержание психической травмы. Г.К. Ушаков (1973) делит психические травмы по их интенсивности на: 1) массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые: а) сверхактуальные для личности, б) неактуальные для личности (например, природные, общественные катастрофы, интактные для данного индивида); 2) ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения); 3) пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуация лишения, ситуация изобилия – кумир семьи): а) осознаваемые и преодолимые; б) неосознаваемые и непреодолимые; 4) пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие): а) вызываемые самим содержанием ситуации, б) вызываемые чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объективных возможностей для достижения в обычном ритме деятельности. П.И. Сидоров и А.В. Парняков (2000) выделяют следующие разновидности психотравмирующих факторов: 1)шоковые, сверхсильные и внезапные психические травмы; 2) психотравмирующие ситуации относительно кратковременного действия; 3) хронически действующие психотравмирующие ситуации; 4) факторы эмоциональной депривации (лишение любви и внимания). Реактивные психозы – развиваются чаще всего после шоковых, сверхсильных психических травм. Психические травмы отличаются большой силой, интенсивностью и внезапностью действия (стихийные бедствия, внезапные нападения с угрозой для жизни). Ввиду непосредственного воздействия на инстинктивную сферу человека сами эти воздействия не осознаются человеком в полной мере, а в силу быстроты действия не вызывают сознательной интрапсихической переработки их содержания и значения. Поэтому такие психические травмы обычно приводят к реактивным психозам типа аффективно-шоковых реакций (с психомоторным возбуждением, либо, напротив, с обездвиженностью), а также другим реактивным психозам с более сложными психопатологическими картинами – истерическим, бредовым и депрессивным психозами. Основным клиническим критерием реактивного психоза является отсутствие достаточной интрапсихической переработки ситуации, что сопровождается отсутствием переживания психопатологических расстройств как личностно чуждых и болезненных, для клиники характерна «реактивная триада» К. Ясперса. Неврозы также относятся к психогенным психическим заболеваниям. Термину «невроз» более 200 лет. Из первоначального определения этого заболевания сохранилось только представление о неврозе как о функциональном нарушении. Трудно выделить одну какую-то черту, свойственную неврозу. Ни отсутствие патологоанатомических изменений, ни признак обратимости, ни критерий легкости нарушений, ни определение невроза как психогенного нарушения, ни социабельность этих больных, ни критическое отношение к своему состоянию, ни установка на получение лечения не могут быть достоверными признаками невроза. В.А. Гиляровский (1973) дал следующее определение невроза: «неврозы – это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к активной переработке и компенсации». В отличие от реактивных психозов, при неврозах имеется личностная переработка психотравмы, она болезненно переживается и проявляется комплексом преимущественно эмоционально-поведенческих и соматовегетативных расстройств. При неврозах происходит «срыв» личности в ее отношениях с окружающими, и человек обычно стремится к преодолению и компенсации возникающих расстройств. Таким образом, основные особенности неврозов: 1) психогенный фактор как причина; 2) вегетосоматические проявления; 3) личностный характер; 4) тенденция к переработке возникших нарушений в соответствии с социальной значимостью психической травмы. Психические травмы, лежащие в основе неврозов, обычно не отличаются такой остротой и интенсивностью, как при реактивных психозах. Однако явно прослеживается их зависимость по степени патогенности от сложившихся в течение жизни особенностей личности, создающих различную степень свободы реагирования человека на возникшую ситуацию. При этом важнейшим элементом личностного реагирования (с комплексом расстройств невротического уровня) на патогенные события являются особенности функционирования системы «психологической защиты». Невроз определяют как психогенное (конфликтогенное) функциональное личностное расстройство, которое проявляется преимущественно эмоциональными нарушениями, нарушениями поведения и нарушениями нейровегетативной регуляции внутренних органов. Невроз – это следствие неразрешимого внутриличностного мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты (Карвасарский Б.Д., 1980). На фоне взаимодействия психической травмы и особенностей структуры личности формируется ключевое звено патогенеза неврозов – интрапсихический невротический конфликт. Невротический конфликт по своей сути есть конфликт психологический, мотивационный, однако он имеет значительную устойчивость и силу, приводящую в конечном счете к продуцированию болезненных симптомов – невроза. В отечественной психиатрии наличие специфического внутриличностного конфликта служит одним из критериев позитивной диагностики неврозов (Карвасарский Б.Д., 1980). В.Н. Мясищев (1960) рассматривал три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический. Истерический конфликт определяется чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий и требований окружающих. Данный тип конфликта отличается превышением требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствием адекватного критического отношения к своему поведению («я хочу, хотя и не имею права»). В генезе этого типа конфликта существенную роль играют особенности семейного воспитания, когда стимулируется стремление ребенка быть в центре внимания окружающих (воспитание по типу «кумира семьи»). Таких лиц отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе, у них несколько ниже способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требованиям и нормам. Второй (обсессивно-психастенический) тип невротического конфликта обусловлен противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями («я хочу, но не могу решиться»). При этом если даже одна из тенденций становится доминирующей, но продолжает встречать сопротивление другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний. Особое значение для формирования этого типа конфликта имеют усиленные личностные черты по типу неуверенности, нерешительности, которые формируются с детства в условиях воспитания, когда имеет место предъявление противоречивых требований к личности. Конфликт третьего типа (неврастенический) представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе – с другой («я хочу, но у меня не хватает сил»). Особенности конфликта этого типа чаще всего формируются в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида. В определенной степени возникновению данного типа конфликта способствуют и высокие требования к человеку, предъявляемые все возрастающим темпом современной жизни. Существует классификация неврозов не только по типу внутриличностного конфликта, но также и по течению и динамике заболевания. Еще В.Н. Мясищев (1960) отграничивал реактивную форму невроза от невроза развития. При реактивной форме невроза ведущее значение в возникновении заболевания имеет острая психическая травма, а в клинической картине достаточно отчетливо прослеживается триада симптомов К. Ясперса. При неврозе развития определяющее значение в течение заболевания имеют особенности личности больного. Часто даже бывает так, что психическая травма в последующем не находит своего адекватного отражения в симптомах болезни, происходит своеобразное «самодвижение» симптомов и нарастают черты характера невротиков, свойственные психопатическим личностям. В.В. Королев и Н.Д. Лакосина (1984) выделяют в течение неврозов этапность: невротическая реакция – острый невроз – затяжной невроз – невротическое развитие личности. Термин «развитие личности» был предложен К. Ясперсом в 1910г. для отграничения нажитых форм патологии характера от изменений личности при шизофрении. В структуру невротического развития личности входят те же синдромы, что и в структуру неврозов. Однако при невротическом развитии личности невротические симптомы постепенно утрачивают свою выраженность и происходит их «самодвижение» в сторону нарастания патохарактерологических расстройств. Полагают, что примерно у 30% больных неврозами возможно такое неблагоприятное течение заболевания с постепенной психопатизацией личности. По мер углубления невротических расстройств в динамике невроза наблюдается и усугубление сомато-биологических сдвигов, перестройка гомеостаза (психоэндокринных соотношений, вегетативной регуляции), однако грубой органической деструкции органов, как это происходит при психосоматических заболеваниях, не происходит. Возможно, отмечают П.И. Сидоров, А.В. Парняков (2000), что невроз – это не только своеобразная личностная адаптация к психотравмирующим воздействиям социальной среды, но и своеобразная «защита» организма от органической деструкции при увеличении психоэмоционального напряжения путем использования особых, невротических механизмов перестройки гомеостаза.   Особенности личности, способствующие формированию астении   Клиническая картина астении определяется не только глубиной существующих расстройств, но и такими двумя важными факторами, как конституциональные и личностные особенности больного, и этиологический фактор, которые очень часто тесно переплетаются. Так, у личности с эпилептоидными чертами характера астения отличается выраженной возбудимостью и раздражительностью; у многих тимопатических личностей в астении всегда существует отчетливый депрессивный компонент; у лиц с чертами тревожной мнительности возникают различные тревожные опасения или навязчивости. Можно видеть и обратное влияние: развившаяся астения постоянно усиливает многие свойственные больному характерологические черты (заострение характерологических черт). Особенно это свойственно тем больным, в характере которых в явной или в скрытой форме существует склонность к астеническому реагированию – так называемое «астеническое жало» (Кречмер Э., 1920). Наиболее часто «почвой» для формирования астенических нарушений служит такая личностная патология, как астеническая, или психастеническая психопатия. Астеническая психопатия. Астенические черты при этой форме психопатии проявляются очень рано. У астенических психопатических личностей с детства наблюдаются повышенная робость, нерешительность, впечатлительность. Особенно застенчивыми они становятся в новой обстановке, среди малознакомых людей, где их не покидает чувство собственной неполноценности. Повышенная чувствительность, «мимозность» проявляются у таких лиц, как в отношении психических раздражителей, так и физических нагрузок. При этом ими ощущаются выраженные колебания работоспособности, спады настроения, усталость, разбитость. С детства постоянным свойством этих личностей является эмоциональная лабильность, напоминающая «раздражительную слабость» больных неврастенией, выступающая в виде вспышек аффекта при любом непосильном для них напряжении. Характерен несколько угнетенный фон настроения с легко возникающей тревожностью, неуверенностью в себе при столкновении даже с незначительными трудностями. В подростковом возрасте к этим астеническим патохарактерологическим особенностям могут присоединяться психастенические черты. У таких лиц выявляются повышенная рефлексия, стремление к постоянному самоанализу и самоконтролю: с опасением и тревогой они относятся ко всему новому, вызывающему у них усиление страха, чувство собственной неполноценности. Часто при этом обнаруживается склонность к навязчивым сомнениям, легко формируются различного рода фобии (психастенический вариант тормозимой психопатии). Волевые проявления психопатических личностей тормозимого круга в целом характеризуется недостаточностью: часто можно отметить слабость влечений у таких лиц – плохой аппетит, отставание в половом развитии и аномальная сексуальность в зрелом возрасте (импотенция, гомосексуализм, педофилия). Характерны и такие соматические компоненты, как головные боли, расстройства сна, неприятные ощущения в области сердца. Неизбежные столкновения с окружающей средой в большинстве случаев сопровождаются у этих лиц астеническими эмоциями подавленности, стыда, чувством поражения и малодушного страдания. Присущие тормозимым психопатическим личностям патохарактерологические особенности часто препятствуют их адаптации в коллективе и способствуют созданию конфликтных ситуаций в различных сферах межличностных отношений (производственных, семейных). В такого рода конфликтных ситуациях наступает психопатическая реакция с обострением чувства неполноценности, с фиксацией на ипохондрических переживаниях. Подобный «психопатический цикл» (Кербиков О.В., 1971) представляется типичным механизмом количественного утяжеления патохарактерологических особенностей, присущих психопатическим личностям тормозимого типа. В хронических психотравмирующих условиях возможно усложнение структуры психопатии с развитием вторичных истерических или параноических черт характера. Тормозимая психопатия формируется в возрасте 12-15 лет. Наиболее характерными признаками астенической психопатии являются невыносливость больными повседневных физических и психических нагрузок, их повышенная истощаемость и ранимость, беспомощность перед трудностями, неуверенность в своих силах, тревожность, робость, застенчивость, обидчивость, пониженная самооценка, слабость побуждений, склонность к навязчивостям и сверхценным образованиям ипохондрического содержания. Психопатологической симптоматике сопутствуют явления вегето-сосудистой дистонии, жалобы на утомляемость, устойчивое плохое самочувствие. В качестве компенсации у астенических психопатов нередко выступает утрированный педантизм, консерватизм, стремление к сохранению привычного уклада жизни. В отличие от возбудимых, трудных преимущественно для окружающих, астеничные от патологического склада своей психики страдают, прежде всего, сами. Это люди с пониженной самооценкой, с чувством собственной неполноценности и в то же время нередко самолюбивые, уязвимые и ранимые. Резко повышенная впечатлительность составляет одну из наиболее типичных особенностей их психики. Они тонко реагируют на малейшие нюансы в поведении окружающих, особенно болезненно воспринимая грубость и нетактичность. Плохо переносят они и сильные непосредственные раздражители: резкие звуки, шум, часто не выносят вида крови. Особенно плохо чувствуют себя астеники в новой обстановке, среди малознакомых людей. В такой обстановке они становятся молчаливыми, более чем обычно застенчивыми и робкими, не могут связать двух слов, не знают, как поставить ноги, чем занять руки, смущаются и, презирая себя за это, кажутся себе еще более никудышными. Некоторые из них пытаются скрыть свою застенчивость и нерешительность под маской напускной развязности, но редко кто из них выдерживает эту роль до конца. Остро переживая свою вымышленную, или во всяком случае преувеличенную несостоятельность, астеники легко могут склониться к мысли, что окружающие полны к ним насмешливого внимания (сенситивный бред отношения). Мукой для астеника является необходимость выступить перед аудиторией; для него оказываются отравленными дни, предшествующие такому выступлению, а нередко и последующие за ним. Эти лица склонны к навязчивостям, чаще – к навязчивым опасениям и страхам (фобический синдром). Астеникам свойственна и раздражительность, но ее проявления нестойки и недлительны; чаще это недовольное брюзжание, чем настоящий приступ гневливости. Вспышки раздражительного недовольства астеников приводят их самих к истощению, слабости, сопровождаются раскаянием и усилением самобичевания. Астеник почти постоянно пребывает в состоянии эмоционального напряжения и пониженного настроения. Склонные к нервному истощению астеники нуждаются в сохранении привычной для них обстановки, в которой они способны к продуктивной деятельности; стремясь скрупулезно сохранить установившийся житейский стереотип, они бывают педантичны в требованиях неуклонного соблюдения их близкими установленного распорядка. Психастеники. Психастеники имеют много общего с астеническими личностями, так что порой бывает трудно их разграничить. В выраженных случаях психастеники наряду с такими общими чертами, как впечатлительность, застенчивость, робость, пониженная самооценка, имеют и ряд характерных особенностей. П. Жане (1903), описавший психастению, считал характерной для нее наклонность к сомнениям и к болезненному мудрствованию. Психастеник всегда и во всем сомневается: так ли он поступил, правильное или ошибочное решение принял, умно ли ответил. Психастенику чрезвычайно трудно принять даже самое пустяковое решение, он, как маятник, поочередно склоняется то к одному, то к другому, вновь и вновь взвешивая все «за» и «против». Если решение все же принято, то у психастеника появляется новое беспокойство: он тут же должен претворить решение в жизнь, у него нет терпения ожидать. Психастеник непрерывно занят бесплодной умственной работой – так называемой умственной жвачкой. Он бесконечно анализирует свои поступки, все, что он сделал,, делает или будет делать; он обдумывает, чуть ли не каждое сказанное им слово и, склонный к пониженной самооценке, редко бывает, доволен собой. Что бы с ним ни случилось, психастеник винит во всем только себя: он был недостаточно предусмотрителен, невнимателен и т.д. Он готов мудрствовать и на отвлеченные темы. Восприятие всего многообразия явлений внешнего мира сопровождается бесконечными и неотвязными рассуждениями и передумыванием. Характерна субъективно мучительная потеря «чувства реального». Прочитанное и услышанное оказывает на таких людей более сильное впечатление, чем те же события, непосредственно воспринятые. Психастеническая конституция является почвой, благоприятствующей навязчивостям, главным образом в форме навязчивых идей (обсессивный синдром). Психастеникам, как и астеничным, трудны перемены, тягостны даже малейшие нарушения обычного жизненного распорядка. В таких случаях особенно сильно проявляются неуверенность в себе, непрестанные сомнения, тревога, опасения, сумеет ли он справиться с возможными трудностями, которые услужливая фантазия изображает ему в изобилии. Тревожность настолько типична, что психастенический характер называют еще «тревожно-мнительным» (Суханов С.А., 1905). Предстоит ли новое дело, задержался ли близкий человек на работе, не пришло в ожидаемый срок письмо – психастеник не находит себе места, рисует мрачные картины одну страшнее другой. Мнителен он и в отношении своего здоровья, прислушивается к малейшим ощущениям, любым незначительным недомоганиям придает колоссальное значение. Легко ранимые и уязвимые, психастеники в обращении с другими деликатны и тактичны. В то же время они могут быть очень педантичными, назойливыми, трудными в обращении, когда требуют точного выполнения всех формальностей, без конца пристают к окружающим со своими тревогами и сомнениями, настойчиво выясняют, не причинили ли они кому-нибудь беспокойства, правильно ли поняты. В связи с большой стеснительностью, молчаливостью в обществе и сдержанностью психастеники могут произвести впечатление людей гордых, надменных, малодоступных, и лишь близкие знают их мягкость, деликатность и ранимость. Страдая от мысли о своей неполноценности, психастеники нередко компенсируют свои жизненные неудачи мечтами и фантазиями. В воображаемых картинах они красивы, удачливы, обаятельны, совершают подвиги, делают открытия, имеют колоссальный успех.   Литература Большая медицинская энциклопедия. Под ред. Б.М. Величковского. - М.: Педагогика, 1986, том 28, с.152. Василюк Ф.Е. Психология переживания. Анализ преодоления критических ситуаций — М.: Издательство Московского университета, 1984. - 200 с. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. СПб.: Питер, 2002, 359 с. Lazarus R.S. On the primacy of cognition. American Psychologist, 1984.- 39, 124-129. Nitsch J. (ed.) Stress. Bern, 1981. – 132. Представление об астенических расстройствах в терапевтической практике Внимание! Как только Вы изучили лекцию нужно нажать клавишу f5.