«Современная педиатрия».-2009.-№5(27).-с.89-92.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АЦЕТОНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ
В.В. Бережной, Л.В. Курило,Т.В. Марушко, М.А. Капичена
Национальная медицинская академия последипломного образования
им. П.Л. Шупика.
Городская детская клиническая больница №1, г. Киев
Резюме. Показан опыт применения препарата Стимол® при ацетонемическом синдроме у детей. Результаты исследования позволяют рекомендовать препарат в качестве метаболической терапии в комплексном лечении детей с ацетонемическим синдромом во время криза.
Ключевые слова: дети, ацетонемический синдром, метаболическая терапия, Стимол®.
Вступление
Актуальность проблемы ацетонемического синдрома в последнее десятилетие значительно возросла, что связано с отчетливой тенденцией к повышению его частоты и осложнений в виде ацетонемических кризов (АК) с тяжелым течением. Такая ситуация обусловлена изменившимися экологическими факторами, психотравмирующей информационной нагрузкой и пищевыми «ошибками». В рационах питания детей зачастую преобладают перегруженная жирами и белками пища, сублимированные и генетически модифицированные продукты, а также небезопасные для здоровья эмульгаторы, красители и консерванты.
В этиопатогенезе ацетонемического синдрома ведущую роль играет нарушение обмена жирных кислот и кетонов. Под термином «кетоновые тела» подразумеваются ацетон, ацетоуксусная кислота и β-оксимасляная кислота, а под термином «кетоз» – повышенный уровень кетоновых тел в крови.
Кетоз отражает метаболические и энергетические нарушения, которые «лежат на поверхности», легко диагностируются, зачастую быстро преходящи и составляют «верхушку айсберга». На самом деле у детей с ацетонемическим синдромом имеются сложные и глубокие генетически детерминированные нарушения обмена веществ, которые характеризуются:
- сниженной активностью ферментов печени (глюкозо-6-фосфатазы, гипоксантингуанин-фосфорибозилпирофосфатсинтетазы и др.);
- низкой ацетилирующей способностью ацил-КоА вследствие дефицита оксалацетата, необходимого для вовлечения «универсального» метаболита в цикл Кребса;
- нарушением механизма повторного использования мочевой и молочной кислот;
- нарушением липидного обмена (снижен уровень ЛПВП, повышен уровень ЛПНП; β-липопротеидов;
- сниженной толерантностью к глюкозе;
- нарушением эндокринной регуляции метаболизма.
Известно, что кетоновые тела синтезируются в печени из ацил-КоА в присутствии оксалацетата и в норме играют определенную роль в поддержании энергетического гомеостаза. Кетоны являются своего рода поставщиками энергетического топлива для мышц, мозга, почек и действуют как часть регуляторных механизмов с обратной связью, предотвращая чрезвычайную мобилизацию жирных кислот из жировых депо. Печень в этом смысле является исключением, она не использует кетоновые тела в качестве энергетического материала.
При усиленном липолизе, обусловленном стрессом и активацией контринсуляров, ацетил-КоА и, соответственно, кетоны вырабатываются в избытке. Нарушается соотношение и сопряженность ацетил-КоА и дегидрогеназ и в первую очередь малатдегидрогеназы. В результате нарушаются окислительно-восстановительные превращения малата и оксалацетата в окислительное декарбоксилирование малата до пирувата. Таким образом, нарушаются энергетические процессы, накапливается ацетил-КоА и активизируется процесс патологического синтеза кетонов. Конечным продуктом анаэробного гликолиза является молочная кислота или лактат. В сущности, преобладает анаэробный путь гликолиза как основной путь энергообеспечения клетки. Накопление молочной кислоты и ацидоз приводят к гликолизу и «параличу» энергетических процессов с последующим нарушением образования АТФ.
Кетоновые тела относятся к токсическим веществам и тянут за собой цепочку неблагоприятных последствий для организма: метаболический ацидоз, вазоконстрикцию, гиповолемию, гипокапнию, гипогликемию. Избыток кетонов раздражает слизистую оболочку пищевого канала, модулируя спастическую абдоминальную боль и рвоту, оказывает наркотическое действие на центральную нервную систему, вызывая нарушение сознания вплоть до комы. Токсическое действие кетоновых тел дестабилизирует мембраны клеток тканей, нарушая биоэнергетические процессы, электролитный баланс и белково-липидно-углеводное соотношение. Такие неблагоприятные эффекты «одевают» маску многих заболеваний и требуют тщательной диференциальной диагностики.
Кетоз в целом неспецифический синдром. Его проявления (кетоацидоз, кетонурия) можно наблюдать, в той или иной степени выраженности, при многих заболеваниях: декомпенсированном сахарном диабете, инсулиновой гипогликемии, ренальной глюкозурии, гликогенозах, тиреотоксикозе, инфекционном токсикозе, токсическом поражении печени, гиперинсулизме, черепно-мозговой травме, опухоли мозга, Х-гистиоцитозе, болезни Иценко-Кушинга, голодании. Во всех подобных ситуациях клиническая картина определяется основным заболеванием, а кетонемия расценивается как вторичный ацетонемический синдром.
Большой интерес и в то же время большие трудности в диагностике для педиатров представляет первичный (идиопатический) ацетонемический синдром у детей. Он является манифестной формой мочекислого диатеза и относится к метаболическим, генетически детерминированным, патологическим состояниям.
Характеризуется ацетонемический синдром перманентной гиперурикемией, повышенной возбудимостью нервной системы на всех уровнях рецепции и метаболическими нарушениями, а зачастую – кризами с гипогликемическим кетоацидозом, ацетонурией, гипогликемией, гипокалиемией и другими электролитными сдвигами. Все эти клинические проявления сопровождаются астенией, как во время эпизодов ацетонемического криза, так и в межприступный период.
Лечение первичного ацетонемического синдрома у детей комплексное, проводится в три этапа и направлено на купирование ацетонемического криза, профилактику рецидивов и улучшения качества жизни пациентов. На всех этапах основными задачами лечебных мероприятий являются элиминация кетонов из организма, ликвидация гипогликемического кетоацидоза, метаболическая и водно-электролитная коррекция.
Терапия метаболических нарушений – одно из основных звеньев в лечении ацетонемического сидрома. Коррекция метаболических сдвигов – сложная задача и обуславливает постоянный поиск эффективных методов и способов лечения. В последние годы во врачебной практике интернистов успешно используется препарат Стимол (производитель БИОКОДЕКС, Франция) преимущественно для лечения астении различной этиологии. Однако как промежуточный метаболит он представляет интерес в плане лечения детей с ацетонемическим синдромом.
В состав метаболического препарата Стимол® входит два компонента: аминокислоты малат и цитруллин, которые активизируют механизм образования энергии на клеточном уровне.
Малат (яблочная кислота) стимулирует цикл Кребса, включаясь в процесс неоглюкогенеза, снижает уровень лактата в крови и тканях, предупреждает развитие лактат-ацидоза, способствует синтезу АТФ и выступает основным поставщиком энергии для обеспечения метаболических процессов.
Цитруллин – это одна из аминокислот, являющихся промежуточным продуктом цикла мочевины. Цитруллин активирует образование и выведение аммиачных соединений из организма, играет большую роль в дезинтоксикационной функции печени.
Такой состав Стимола® обуславливает широкий спектр его влияния на метаболические процессы, нарушение которых происходит в организме детей при ацетонемическом синдроме и ацетонемическом кризе.
Препарат Стимол® выпускается в пакетиках (2,0 г) в виде раствора для перорального использования. Перед применением содержимое пакетика следует развести в 100 мл воды или сладкого напитка. Принимать во время еды.
В медицинской литературе встречаются работы по применению Стимола® преимущественно неврологами и кардиологами, материалы по использованию препарата в педиатрической практике единичны и не касаются ацетонемического синдрома.
Цель исследования: изучение эффективности и безопасности применения препарата Стимол в комплексном лечении детей с ацетонемическим синдромом.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 48 детей в возрасте от 6 до 10 лет с первичным ацетонемическим синдромом в периоде обострения (ацетонемический криз) – 20 девочек и 28 мальчиков. Диагноз установлен по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных исследований. Из анамнестических данных диагностическую значимость представляют сведения о наличии в семьях среди кровных родственников, страдающих нарушением обмена веществ: сахарного диабета 2 типа, артритов и артрозов, подагры, мочекаменной или желчекаменной болезни, раннего дебюта артериальной гипертензии, ожирения. Подтверждался диагноз ацетонемического синдрома наличием ацетонурии. Кетоны в моче определялись с помощью качественной пробы Ланге, результат оценивали в «+».
Большинство (73,1%) пациентов были госпитализированы через 1–2 суток от начала криза, остальные 26,9% – на 3–4 сутки. В стационаре дети получали базисную терапию: очищение кишечника 1% раствором бикарбоната натрия, инфузионную терапию (5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида в соотношении 1:1 или 1:2), оральную регидратацию, энтеросорбенты, системные и селективные спазмолитики. В течение 5 дней соблюдалась акетогенная диета (сваренные на воде жидкие гречневая, геркулесовая, манная каши, овощной суп, картофельное пюре, печеное яблоко, сухое печенье).
Основную группу составили 28 детей, получавших, наряду с базисной терапией, препарат Стимол® на этапе ацетонемического криза. Детям в возрасте от 6 до 14 лет во время криза назначался 1 пакетик 2 раза в сутки в течение 7 дней, в периоде реабилитации (10 дней) – 1 пакетик 1 раз в сутки детям 6–8 лет и 1 пакетик 2 раза в сутки детям 9–14 лет.
Группу сравнения составили 20 детей, получавших только базисную терапию. Обе группы обследуемых были сравнимы по полу, возрасту, срокам поступления в стационар с момента начала криза и тяжести состояния на момент поступления.
Терапевтическая эффективность Стимола® определялась динамикой уровня лактата в крови на этапе ацетонемического криза, скоростью регресса клинических симптомов, частоты обострений в течение года наблюдения.
Степень тяжести клинического течения ацетонемического криза оценивали по 5-балльной системе, разработанной авторами для объективизации и лаконичности оценки клинических данных (таблица 1).
Таблица 1
Определение степени тяжести ацетонемического криза
