Авифавир: лекарство от COVID-19 или «темная лошадка»?

Что за молекула стоит за первым в мире специфическим препаратом от коронавируса, якобы разработанным в России, какие трудности перевода испытывают РНК-вирусы внутри клетки и можно ли верить заявлениям в СМИ в отсутствие научных публикаций в рецензируемых журналах?

В отечественные клиники завозят первый зарегистрированный в России препарат от коронавируса — Авифавир. Он считается первым в мире официально зарегистрированным лекарством по этому показанию. Хотя говорилось о начавшихся испытаниях и в других странах, Россия опередила всех, выдав разрешение на использование препарата. Теперь Авифавир можно будет получить по ОМС бесплатно, и поставки первых партий уже организованы в 35 российских регионов. Но не слишком ли быстро сделаны эти выводы?

В списках (не) значился

Новый препарат вызвал переполох в научной среде. Упомянула его в брифинге и главный исполнительный директор Всемирной организации здравоохранения Сумия Шваминатан, которая признается, что следит за его исследованиями с интересом и «будет рада посмотреть на результаты».

Настораживает, что результатов исследований производители еще не опубликовали в научной литературе: нет их ни в русскоязычной базе научных статей КиберЛенинка, ни в PubMed. Но как же так? Ведь без исследований на людях зарегистрировать препарат невозможно. Несмотря на то что в условиях пандемии агентства по всему миру принялись экстренно упрощать процедуры регистрации препаратов и клинических испытаний, обойтись без них нельзя. Однако информация на сайте российского Госреестра лекарственных средств подтверждает — препарат получил разрешение 29 мая. Распространяться будет лекарство в пачках и флаконах по 10 или 40 таблеток.

Значит ли это, что отныне Авифавир можно купить в аптеках? Нет, это не так. Ускоренная регистрация стала возможна только с четырьмя условиями (помимо письменного согласия каждого пациента):

• лечить пациентов Авифавиром от коронавирусной инфекции можно только в стационаре;
• препарат выпускается под обязательным посерийным контролем качества;
• Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения ведет учет каждого применения этого лекарства;
• Минздрав все еще ждет отчета о клиническом испытании по протоколу № COVID-19-FPR-01.

Это адаптивное многоцентровое рандомизированное сравнительное клиническое исследование ООО «Кромис», которое проводится совместными усилиями 35 медицинских организаций на 390 пациентах, госпитализированных с COVID-19. Окончить испытание планируется 31 декабря 2020 года, но разработчики и вложившийся в препарат Российский фонд прямых инвестиций уже вовсю рассказывают СМИ о результатах.

Согласно их заявлениям, 65% пациентов из 40 человек, принимавших Авифавир, получили отрицательный тест на коронавирус уже через четыре дня, «что в два раза выше, чем в группе стандартной терапии». На десятый день 90% пациентов в группе Авифавира получили отрицательный результат. У 68% из этой же группы температура тела вернулась в норму на третий день, тогда как у группы контроля, которой препарат не давали, температура держалась в среднем в два раза дольше. Увы, более подробной информации авторы не предоставляют. Мы не знаем, ни сколько раз делали тест (чтобы уменьшить процент ложноотрицательных результатов), ни других подробностей.

«Авторы говорят про то, что включили в исследование контрольную группу, но тут возникают вопросы, что за пациенты вошли в нее, какова была тяжесть течения заболевания и какое лечение они получали», — указывает на еще одно несоответствие заместитель исполнительного директора по медицинскому направлению BestDoctor Юлия Ткаченко.

Тот же дедлайн, 31 декабря 2020 года, установлен и для исследования фавипиравира компанией «Промомед Рус», которая разрабатывает его под брендом Арепливир, только пациентов в испытании поучаствует 210, а медицинских центров — 5. На год позже окончит испытания компания «Технология лекарств» (кстати, по адресу почти идентичная «Кромис», разница лишь в номере строения). Они проверят действие препарата на пациентах с легкой и среднетяжелой формой заболевания.

Все эти испытания относятся к третьей фазе, которая в норме предшествует регистрации препарата. Несмотря на рандомизацию, группу сравнения и разные медицинские центры, три исследования остались открытыми, то есть без ослепления. А значит, их итоги легко могут быть искажены субъективностью или даже намеренным жонглированием статистикой.

В первой фазе клинических испытаний ученые тестируют безопасность и возможные побочные эффекты препарата, устанавливают дозировку. В ней обычно участвует небольшая выборка здоровых добровольцев (около 50 человек). Во второй необходимо доказать эффективность препарата по сравнению с контрольной группой, которая получит плацебо или другой препарат с уже подтвержденным действием (если он существует). Здесь нужна большая выборка — несколько сотен человек.

Вопросы к числам

На этом путаница только начинается. В интервью с заведующим приемным отделением Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. Ломоносова Антоном Потапенко, к примеру, в начале говорится о 30 пациентах-участниках из их клиники, затем — о 48 (возможно, речь идет о разных фазах испытаний): «В мае было включено в исследование около 30 пациентов, которые принимали данный препарат и достаточно легко проходили лечение, достаточно быстро выписывались. […] У пациентов меньше развивалось различных осложнений, характерных для коронавируса: это массивное поражение легких, цитокиновый шторм не развивался. Из 48 пациентов, которые наблюдались у нас по данной программе, только один, к сожалению, попал в реанимацию с развитием дыхательной недостаточности. Но это был пациент достаточно пожилой, с большим количеством различных сопутствующих патологий».

Другие СМИ сообщают, что эти результаты были получены на 60 добровольцах, 20 из которых получали Авифавир в дозировке, рекомендованной Минздравом, а остальные 40 — в других. Подобное исследование помогает лишь подобрать безопасную дозировку для таблеток (при регистрации в таблетке указано 200 мг действующего вещества), но не доказывает их эффективность. Кроме того, такие проверки происходят на второй фазе испытаний, а в регистрационных документах указана третья. И судя по всему, речь все еще идет об испытании по протоколу № COVID-19-FPR-01, и в описание его дизайна это ясности не вносит (тем более что из-за спешки во время пандемии испытания разных фаз могут идти одновременно и параллельно). В любом случае, по стандартам доказательной медицины для оценки побочных эффектов даже вторая фаза должна была проводиться на нескольких сотнях пациентов, а мы пока видим гораздо меньше.

Интересно, что в Госреестре есть и более раннее двойное слепое испытание на 168 пациентах в 14 медицинских организациях, в котором препарат сравнивался с плацебо в борьбе против гриппа. И завершилось оно в 2015 году, хотя как препарат от гриппа его в России так и не одобрили. Только называется это вещество уже фавипиравир. Но одно ли это и то же? И если да, то как же быть с «российской разработкой» и на что получили грант ученые от Фонда «Сколково»?

Из чего же, из чего

Химическое наименование фавипиравира — 6-фтор-3-гидрокси-2-пиразинкарбоксамид. И именно фавипиравир назван в официальных источниках действующим веществом в составе Авифавира. Но ведь фавипиравир первыми одобрили японцы, а не русские, и не против коронавируса, а против гриппа, если более изученные римантадин, осельтамивир и занамивир не помогают. Лекарство с 2014 года продается в Поднебесной под маркой Авиган, а действие патента для него истекло в прошлом году.

Но в чем тогда вклад российской компании «Кромис», выполнявшей исследования на деньги Фонда «Сколково»? Они предложили свою схему синтеза молекулы под названием 6-фтор-3-гидрокси-2-пиразинкарбоксамид и провели доклинические испытания (а теперь проводят клинические). ТАСС тут же назвал молекулу «российской», хотя химически это тот же самый японский фавипиравир. Другие СМИ ничтоже сумняшеся окрестили его «первым отечественным препаратом от коронавируса», хотя действительности это не соответствует.

Каков же предполагаемый механизм действия фавипиравира? В организме человека он изменяется, превращаясь в фавипиравир-рибофуразил-5’-трифосфат. Предположительно, такой «багаж опыта» ему прибавляет человеческий фермент гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансфераза, или ГГФТ.

ГГФТ участвует в синтезе некоторых из «кирпичиков», входящих в состав ДНК

По задумке создателей, фавипиравир должен подавлять механизм размножения вирусов. Поскольку вирусы не могут сами воспроизводить себя, они порабощают для этого живые клетки. Однако РНК-вирусы (в том числе грипп, коронавирус и вирус Эболы) записывают и хранят свои данные по сборке новых молекул белка не в виде ДНК, как мы с вами, а в виде РНК, которую наши клетки используют совсем для другого. Таким вирусам приходится несколько раз переписывать генетическую информацию, приводя ее в тот вид, в котором захваченная клетка «поняла» бы их приказы. Производное препарата, фавипиравир-рибофуразил-5’-трифосфат, блокирует работу фермента РНК-зависимой РНК-полимеразы, которая помогает РНК-вирусам «перевести» свою генетическую информацию. По другой версии, фавипиравир заставляет вирусы мутировать в нежизнеспособную форму.

В ожидании одобрения

Эти механизмы удалось продемонстрировать на клеточных культурах легких морских свинок и даже людей, на клетках собачьих почек и других моделях in vitro (что значит «в пробирке»), но неясно, какой из них работает на животных. Известно лишь, что синтезу РНК и ДНК в клетках млекопитающих он не мешает. Кроме гриппа, на животных он показал активность против ряда других вирусных заболеваний — Эболы, лихорадки Западного Нила, вируса Зика и даже против бешенства.

Но результаты плохо подтверждались на людях: так, в исследовании фавипиравира в борьбе с вирусом Эболы группой контроля стали предыдущие записи, а тяжело больным пациентам с самой высокой концентрацией частиц вируса в крови лекарство уже не помогло.

С гриппом успехи тоже были небольшие. Несмотря на пройденные испытания безопасности лекарства и доказательство того, что оно за 6–14 часов угнетает размножение вируса гриппа даже у детей с неработающим иммунитетом после трансплантации костного мозга, ни США, ни Великобритания фавипиравир против гриппа так и не одобрили. Зато это сделали Япония (в 2014) и Китай (в 2020).

В борьбе с коронавирусом в других странах завершены лишь предварительные исследования (как эта маленькая по масштабам работа в Китае), но в большинстве случаев они еще идут, и результат неизвестен. Так, итальянские эксперты здравоохранения еще недавно предупреждали: делать выводы по препарату преждевременно.

Тем не менее уже известно, что препарат вызывает побочные эффекты. Есть данные, предполагающие, что препарат опасен для развития плода. Кроме того, пока остаются открытыми вопросы про его влияние на работу сердца и кроветворение, а также про его возможную связь с раком. Возможно, он безопасен только для кратковременного применения.

В аптеках не ищите, ждите результатов испытаний

Вывод можно сделать такой: «первый отечественный препарат от коронавируса» оказался не отечественным и не от коронавируса, а если рассматривать его как противовирусное средство в целом, то и не первым. По крайней мере, таким его создали изначально. По сути, препарат стал дженериком японского лекарства от тяжелых форм гриппа, которое и в первой своей ипостаси не очень-то оправдало ожидания. Оно пробовало свои силы в борьбе с разными эпидемиями, но пока что верх нигде не одержало. При этом в России был разработан новый метод его синтеза, и было бы неплохо сравнить, не хуже ли наш фавипиравир (Авифавир), чем японский (Авиган).

Дженерик — лекарственное средство, которое продается под названием, отличающимся от первоначального запатентованного названия фирмы-разработчика. Патент на любое лекарство со временем истекает, и другая фирма может начать производить его под своим наименованием и продавать его, скорее всего, будет дешевле, так как доплата за бренд будет уже не нужна. Доступные и дешевые дженерики становятся настоящим спасением для стран третьего мира, поэтому их производство поддерживается Всемирной организацией здравоохранения. Минусами дженериков становятся отсутствие клинических испытаний, возможные различия по уровню эффективности и иные, по сравнению с оригинальным препаратом, вспомогательные вещества, из-за которых могут возникать побочные эффекты. При всех этих недостатках стоимость лечения может отличаться в разы, и даже специалисты ВОЗ признают, что такое замещение намного лучше, чем ничего.

Однако препарат был изучен чуть больше по своим изначальным показаниям, и у него есть уже известные побочные эффекты. Возможно, он лучше гидроксихлорохина — в отличие от него, Авифавир, скорее всего, не влияет на QT-интервал (даже в дозе 12 таблеток). Также известно, что новый препарат не мешает работе парацетамола.

Результаты исследований, которые подтверждали бы эффективность Авифавира против коронавируса, не опубликованы в рецензируемых научных журналах, а лишь звучат в интервью, сопровождаемые красивыми цифрами «эффективность 90%». Несмотря на то что коронавирус торопит медиков по всему миру, а количество смертей убеждает в необходимости разрабатывать и утверждать новые лекарства как можно скорее, такое решение Минздрава следовало бы считать поспешным. Остается лишь надеяться, что отчеты об испытаниях, предоставленные в ведомство, вызывают доверие у специалистов. С другой стороны, прием препарата останется под строгим контролем врачей в стационаре, поэтому нанести много вреда он, вероятно, и не сможет.

Тем не менее осторожность не помешает, ведь возможны довольно серьезные побочные реакции, например различные нарушения производства клеток крови, обмена глюкозы, калия, жиров и мочевой кислоты. Взаимодействует он и с другими лекарствами. Так, Авифавир усиливает эффект Пиразинамида и Репаглинида, подавляет работу Фамцикловира и Сулиндака, а его собственная концентрация в крови может возрасти от приема Теофиллина, что тоже нужно иметь в виду.

Источник: Индикатор.ru