Упущенная выгода. Как сэкономить для бюджета 18 млрд на лечение одной болезни.

  Какие потери несет бюджет страны, если новые технологии лечения тяжелых заболеваний внедряются медленно? Такую проблему обсуждали медики на круглом столе «Пандемия ишемии нижних конечностей – новый вызов экономике России», который прошел этим летом в Москве. Что за диагноз? Хроническая ишемия нижних конечностей – это постоянная нехватка крови в тканях ног и плохое их питание из-за поражения артерий и мелких сосудов. Нехватка крови вызывает сильную  боль в ногах сначала только во время ходьбы, а потом и в состоянии покоя. В запущенной стадии болезни возникает некроз – ткани начинают отмирать, и ноги приходится ампутировать, чтобы не возникла гангрена, которая приводит больного к смерти. Из-за чего возникает ишемия ног? Медики называют три основные причины: атеросклероз сосудов на фоне курения. «Я не видел ни одного пациента с обычным атеросклерозом, который был бы некурящим»,– сказал в своем выступлении на круглом столе заведующий  отделением  сосудистой  хирургии ЦКБ № 2 имени Семашко ОАО «РЖД» профессор Илья УЧКИН. Вторая причина – сахарный диабет, который поражает артерии. И третья – аутоиммунные заболевания, при которых иммунная система организма начинает уничтожать свои собственные сосуды. У нас в стране медики выделяют 4 стадии ишемии нижних конечностей. Постепенно нарастающую нехватку крови в тканях ног они определяют по дистанции, которую пациент может пройти без боли. I стадия – более 500 м безболевой ходьбы. Дальше человек должен сесть и несколько минут дожидаться, когда боль отпустит. Ишемию I стадии лечат консервативно. II А стадия – дистанция безболевой ходьбы 200–500 м. II Б стадия – 200 м безболевой ходьбы, в такой стадии больные – уже пациенты хирургов. И хирурги мечтают, чтобы эти больные успели прийти к ним в этот период, потому что еще чуть-чуть – и они перейдут в «красную зону»: III а и III Б стадии, когда боли мучают уже не только при ходьбе, но и в покое. Это состояние называется критической ишемией нижних конечностей, ткани буквально «кричат», что уже и без нагрузки им не хватает крови, питания. Стадия III Б – это еще и отек, пациент не может спать, всю ночь он проводит сидя, спуская ногу с кровати. А IV стадия – это трофические язвы, гангрена, ампутация. Судьба пациентов с III и IV стадиями болезни печальна: если они не получают эффективную помощь, каждый четвертый (!) из них погибает в течение года. Часто – от инфарктов, потому что постоянная боль – это выброс адреналина, спазм сосудов. Боль при ишемии ног такой интенсивности, что никакими обезболивающими не снимается, пациенты ее не выдерживают и готовы добровольно уйти из жизни, только чтобы прекратить мучения. Недавний резонансный случай – генерал застрелился именно из-за этой болезни. Врачи говорят, было бы у населения больше оружия на руках, было бы у больных и больше таких решений. Более трети больных из «красной зоны», чтобы сохранить жизнь, вынуждены согласиться на ампутацию одной или обеих ног. Они становятся глубокими инвалидами и экономическим бременем ложатся на семьи и общество. Масштаб бедствия В России каждый год выявляется до 45 тысяч новых пациентов с критической ишемией нижних конечностей, то есть они попадают в поле зрения врачей тогда, когда боли их мучают уже в состоянии покоя. Более трети из них придется сделать ампутацию. а летальность после больших ампутаций – выше коленного сустава – до 40%. Количество ампутаций в России достигает 500 на 1 млн трудоспособного населения. Именно трудоспособного, прооперированные пенсионеры тут не в счет. Это более 30 тысяч ампутаций каждый год. И с увеличением пенсионного возраста их количество только возрастет. Те, кто избегнет ампутации, так и останутся с болями в покое, а ведь это не только их боль, но и боль их семей, потому что такие пациенты требуют постоянного внимания, они страдают, не спят, это боль и врачей, которым не удается помочь таким больным. А всего, по мнению сосудистых хирургов, хронической ишемией ног, или, как ее еще называют, перемежающейся хромотой, в России страдает около 1,5 млн человек, или 15% взрослого населения. Официальной статистики по этому заболеванию у нас нет. Учтенные сегодня пациенты – это верхушка айсберга, которая составляет лишь 15–20% от числа всех больных с этим диагнозом, говорят медики. В мире число таких больных – 202 млн человек. Хроническая ишемия нижних конечностей вышла на 3-е место в мире по распространенности после ишемической болезни сердца и инсульта и объявлена пандемией. Для сравнения: пациентов со СПИДом в мире – 32 млн человек. Способы лечения И американские, и европейские, и отечественные рекомендации по лечению ишемической болезни ног во многом сходятся. Прежде всего пациент ОБЯЗАН отказаться от курения. В идеале он должен заниматься тренировочной ходьбой, но больные с III или IV стадиями болезни ходить, увы, не могут. Если у человека есть еще и основное заболевание – диабет или аутоиммунная болезнь – это заболевание надо лечить. Дело хирурга – расширить сосуды, если есть закупорка основного русла, и максимально развивать мелкие побочные пути кровотока. Но сегодняшними методами удается добиться   успеха в лечении не более чем в 60% случаях. «Еще 10 лет назад на съезде сосудистых хирургов академик Лео Антонович Бокерия говорил, что реконструктивная хирургия – рукоделие в сердечно-сосудистой хирургии – достигла своего потолка. Добиться улучшения результатов чисто техническими приемами невозможно», – сказал в своем выступлении руководитель отделения  хирургии  сосудов  РНЦХ имени  академика  Б. В.  Петровского, член-корреспондент  РАМН,  профессор Александр ГАВРИЛЕНКО. 50% пациентов с критической, далеко зашедшей ишемией неоперабельны, им нельзя поставить шунты или стенты. 80% из тех, кому были поставлены стенты и шунты, рано или поздно ложатся на повторные операции из-за вновь возникшей закупорки артерии тромбом. А 25% больных с критической ишемией врачи помочь бессильны. Они не могут предложить этим больным ни операции, ни эффективного консервативного лечения. Надежды только на новые технологии, которые у нас в стране есть. Это генно-терапевтические препараты, они стимулируют рост мелких сосудов, объяснил заведующий отделением  сосудистой  хирургии Ярославской  областной  клинической больницы, заведующий кафедрой хирургии ИПДО ЯГМА Илья СТАРОВЕРОВ. Такое лечение давно уже разрабатывается в мире, но внедрить его в практику удалось пока только российским ученым. Генная терапия в комплексном лечении  пациентов с ишемией ног II и III стадий доказала свою безопасность и эффективность. 85% больных, которые получали такое лечение, улучшили свою жизнь, получили возможность самостоятельно себя обслуживать, потому что значительно увеличили дистанцию безболевой ходьбы. При этом все больные, участвовавшие в клинических испытаниях, из II а перешли в I стадию. 72% пациентов из II Б стадии и каждый третий из III стадии (боли в покое) перешли во II а стадию заболевания. Дистанция ходьбы у них стала больше 200 м. При II стадии заболевания сохранность конечностей через три года была 100%, при III стадии – 78%. И хотя показаний для применения генной терапии у больных IV стадии ишемии ног пока нет, практика показывает, что она помогает даже пациентам с некрозом тканей. Всем тяжелобольным, которым в ходе испытаний этого метода назначали генную терапию, удалось избежать ампутации и сохранить ноги. Цена вопроса Генная терапия – это прорыв в клинической практике, это надежда для тысяч больных. Но не только. Это еще и экономическая выгода для государства, которая пока упущена. Если генная терапия ишемии ног войдет в стандарт лечения (а стандарт лечения этого заболевания еще не создан), она сэкономит бюджету страны около 4 млн рублей на каждого пациента. Такие подсчеты приводит «Вестник» Государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова. Суммарно – это экономия около 18 млрд рублей ежегодно при лечении только одного заболевания! Сейчас этот метод проходит регистрацию в США. И невольно возникает вопрос: где такое лечение войдет в повседневную практику быстрее – у себя на родине, где оно было изобретено и уже зарегистрировано, или в стране, которая не упускает никаких инновационных возможностей и умеет считать деньги? Кстати 90% случаев причиной ишемии нижних конечностей  является атеросклероз. ●          Атеросклероз артерий нижних конечностей ежегодно выявляется у 1,8 мужчин и 0,6 женщин ( на 1000 обследованных) в возрасте  45-54 лет, у 5,1 мужчин и 1,9 женщин в возрасте 55-64 лет и 6,3 мужчин и 3,8 женщин в возрасте 65-74 лет. Он чаще бывает у курящих, малоподвижных и тучных людей. Болезнь протекает медленно, нередко одновременно развивается ишемическая болезнь сердца, гипертония, мозговая артериальная недостаточность, импотенция. ●          В 1831 году симптом перемежающейся хромоты впервые описал и так назвал французский студент- ветеринар G.Bouley у лошади, вынужденной при беге переходить на медленную ходьбу и начинавшей хромать. Студент правильно установил причину этой хромоты – закупорка бедренной артерии. ●          30-45 минут должны ежедневно ходить больные с перемежающейся хромотой. Это способствует развитию коллатералей – окольных путей кровотока, обеспечивающих приток и отток крови в обход основного кровеносного русла. Нередко езда на велосипеде и плавание переносится лучше, чем ходьба, однако они не заменяют ее. Марина МАТВЕЕВА АиФ "Здоровье" №34 201