«Никакой другой терапии, кроме противовирусной, при гепатите С нет». АиФ. Здоровье № 29 2014

  В Московской области всех пациентов с гепатитом С обследуют и лечат бесплатно. Можно ли этот опыт распространить на всю страну?

Жертвы шарлатанов

– Павел Олегович, говорят, что у нас больных гепатитом С становится все больше, а их лечение обходится стране все дороже. Это так? – Вспышка заболеваемости острым гепатитом С в 90‑е – в начале нулевых годов привела к росту больных хроническим гепатитом С и циррозом печени в наши дни. Если раньше в нашем центре ежемесячно мы выявляли одного­двух пациентов с раком печени, вызванным гепатитом С, то в последнее время мы столько больных выявляем еженедельно. Стоимость лечения пациентов с далеко зашедшими стадиями болезни, когда речь идет о циррозах, о раке печени, на самом деле высока. На начальной стадии оно обходится в 23 тысячи рублей, на стадии цирроза печени стоит более 2 млн рублей. А трансплантация печени вообще очень высокозатратный и при этом малодоступный у нас в стране вид помощи, требующий к тому же дорогостоящей пожизненной терапии. Очевидно, что болезнь надо захватить в самом начале. Но сделать это непросто по многим причинам. В частности из­за низкой информированности населения и бесконтрольной рекламы различных «чудо­средств». В 2013 году в Российской Федерации так называемых гепатопротекторов – абсолютных «пустышек» – было продано на 12,9 млрд рублей. В то время как настоящих противовирусных препаратов – чуть меньше чем на 3 млрд рублей. Количество «пустышек» – гепатопротекторов – и объемы их продаж с каждым годом растут. И трудно найти СМИ, которое бы не участвовало в этом глобальном шарлатанстве.

Три составные части обследования

– Какой же подход в лечении вы считаете правильным? – Нет никаких научных данных, свидетельствующих об эффективности эссенциальных фосфолипидов, расторопши и прочих «чудо­средств». Пациентам с острым гепатитом С необходима противовирусная терапия. Ее эффективность – 90–99%. Но так лечат, увы, не везде. Большинство соотечественников, заболевших острым гепатитом С, не получают настоящего, противовирусного лечения. Из­за этого у них развивается хронический гепатит. Однако у 80% больных он протекает благоприятно и только у около 20% в течение нескольких десятилетий формируется цирроз печени. Наша задача – выявить этих несчастливцев и назначить им эффективное лечение. – А каким образом их можно выявить? – Эту болезнь называют «ласковый убийца», потому что она почти всегда протекает бессимптомно. Общая слабость и быстрая утомляемость – самые распространенные симптомы хронического гепатита – в той или иной степени удел всех активно работающих людей. Дискомфорт, боли в животе и в суставах, в мышцах могут быть проявлениями и других заболеваний. Необходимо массовое скрининговое обследование на наличие антител к вирусу гепатита С в крови. Принудительно обследовать мы не имеем права, зато мы можем и должны давать населению объективную информацию об этом заболевании и о необходимости регулярных обследований. Следующим уровнем диагностики для тех, у кого выявлены антитела к вирусу гепатита С, должно быть молекулярное исследование крови на наличие вируса. А финал лабораторного обследования пациента с диагнозом «гепатит С» – определение генотипа вируса. Увы, далеко не везде пациентам эти анализы делают бесплатно, только в Московской области и еще некоторых субъектах РФ.

Уровень толерантности

– У нас люди и так по врачам не любят ходить, а тут еще придется все делать за свои деньги… – К тому же пациент слышит разговоры, что гепатитом С болеют наркоманы и проститутки, асоциальные граждане. Считается, что это какая­то постыдная болезнь. Возьмите в поликлинике амбулаторную карту любого нашего больного – там на обложке красными буквами написан этот диагноз. Наших пациентов демонстративно ставят последними в очередь на эндоскопические обследования. Почему? Возможно, это наследие тех времен, когда у нас эндоскопы мыли вручную. Но сейчас это делает автомат. Если, не дай бог, у беременной женщины выявляются антитела к гепатиту С, ее отправляют рожать в инфекционную больницу. Это безобразие! Больные гепатитом С не представляют никакой угрозы для окружающих.

Стандарты диагностики

– Какие еще наши реалии мешают справиться с этой болезнью? – Надо проводить селекцию пациентов. Не всем нужна специфическая терапия. Надо выявить тех, для кого наличие вируса действительно опасно, и тех, у кого никогда не сформируется цирроз печени, никогда не будет рака. Существует несколько генотипов вируса гепатита С. Мы в РФ сталкиваемся преимущественно с тремя. Большая часть пациентов, инфицированных 1‑м и 2‑м генотипами, в прошлом перенесли хирургические манипуляции, переливания крови… Заражение у них произошло в результате «контакта с медициной». Эти люди ни в чем не виноваты. З‑й генотип вируса гепатита С чаще выявляется у молодых пациентов, их средний возраст – чуть больше 30 лет. Эти люди с высокой долей вероятности имели дело с наркотиками. Но это не значит, что мы должны поставить на них крест. Нет! При этом пациенты, инфицированные 3‑м генотипом вируса, имеют более высокий риск развития цирроза печени. Лабораторных тестов, позволяющих достоверно определить стадию болезни, увы, нет. До сих пор используются лишь 2 теста: это биопсия печени и эластография печени. Биопсии выполняются в специализированных медицинских учреждениях. Эластография – более простое исследование, соответст­венно, это более массовый, по сути скрининговый тест. Результаты этих исследований позволяют реально оценить необходимость назначения терапии пациенту.

Диагностика должна включать в себя три простых этапа:

рутинное лабораторное обследование – общий и биохимический анализы крови, показатели свертываемости крови; молекулярное исследование крови: определение вируса гепатита С и его генотипа; определение стадии болезни с помощью биопсии либо эластографии печени. Эта схема позволяет нам выявить тех пациентов, у кого болезнь характеризуется неблагоприятным течением. Именно на них мы в первую очередь должны направить наши усилия. Надеюсь, Министерство здравоохранения РФ в ближайшее время утвердит диагностические и лечебные стандарты ведения пациентов с хроническим гепатитом С, обязательные для всей страны. И тогда резко возрастет доступность качест­венной помощи этим больным.

Опыт Московской области

– Эти принципы диагностики вы отработали в вашем областном центре. Я правильно поняла? Какой еще свой опыт вы предлагаете использовать в масштабах страны? – Мы предложили трехуровневую систему оказания помощи. На первом уровне – поликлиники. Там осуществляется первичное обследование. Те самые банальные биохимические тесты, тесты на антитела к гепатиту С, УЗИ органов брюшной полости. По результатам обследования пациент направляется в гепатологический центр. Задача центра – провести серьезное обследование, подтвердить диагноз, назначить специфическую терапию. И, наконец, пациент направляется на лечение по месту жительства или работы, как ему удобнее. Почему в России программы скрининга­ малоэффективны? Почему теряется огромное количество пациентов? Потому что нет бесплатного лечения. Больной бесплатно получает лекарства в стационаре, а если он лечится амбулаторно, то покупает препараты за свой счет. Учитывая длительный курс лечения – 24–48 недель, – очевидно, что большинству наших пациентов это недоступно. И только в Московской области диагностика и лечение больных с гепатитом С осуществляется в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС). Мы предлагаем перенести этот опыт на всю Россию. – Значит, есть надежда, что в будущем ситуация изменится к лучшему? – В последние годы в РФ зарегистрированы новые, эффективные схемы лечения больных хроническим гепатитом С, в том числе на стадии цирроза печени. Это уже изменило ситуацию. А с 2015 года в РФ будут зарегистрированы схемы, которые гарантируют излечение 92–100% больных хроническим гепатитом С. Осталось чуть­чуть подождать. Беседовала Марина МАТВЕЕВА