Фармакологи – кардиологам: что нового появилось за последние 10 лет

Развитие фармакологии и фармакотерапии год от года становится все интенсивнее. Особенно хорошо это заметно по препаратам для лечения основной причины смерти людей – сердечно-сосудистых заболеваний. Этот материал посвящен новинкам кардиофармакологии, появившимся за последнее 10-летие.  Речь идет о новых лекарственных средствах, предлагаемых на мировом рынке, без учета того, зарегистрированы ли они в России, – основной целью материала служит расширение кругозора медицинских и фармацевтических работников. В нем не рассматриваются лекарства, снятые с производства, а также изменения показаний к применению существующих препаратов – подобный объем информации выходит далеко за рамки нашего издания. Более того, упомянуть абсолютно все новинки, имеющие то или иное отношение к кардиологии, также не представляется возможным, но важнейшие и интереснейшие ЛС мы обязательно вспомним. Принципиально новые В терапии артериальной гипертензии появился новый класс лекарств – прямые ингибиторы ренина. Поводом для их разработки стал тот факт, что имеющиеся препараты, действующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему – ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов, – вызывают компенсаторное усиление секреции ренина, ведущее к дальнейшему повышению давления. Единственным на данный момент представителем новой группы лекарств стал алискирен. Этот препарат эффективно снижает артериальное давление. Кроме того, как показали исследования, он также обладает выраженным ренопротективным эффектом у пациентов с гипертензией, диабетом 2-го типа и нефропатией.

Еще одна новая группа кардиологических препаратов – ингибиторы If-каналов синусового узла. Входящий в нее ивабрадин селективно снижает частоту сердечных сокращений, не влияя на остальные параметры деятельности сердца (внутрисердечную проводимость, сократительную способность и реполяризацию). Он применяется при сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца в тех случаях, когда бета-блокаторы и верапамил противопоказаны.

Появились новинки и среди антиангинальных препаратов. Один из них – ранолазин – действует предположительно за счет подавления позднего тока натрия, что опосредованно предотвращает избыточный ток кальция через натрий-зависимые каналы сердца. В отличие от других противоишемических средств он не влияет на частоту сердечных сокращений, артериальное давление и не вызывает головную боль. Развитие кардиологической диагностики привело к выводу на рынок коронарного вазодилататора ультракороткого действия под названием регаденозон. Этот агонист аденозиновых А2А-рецепторов вводится болюсно при проведении радионуклидного исследования кровоснабжения миокарда. Антиагреганты Тиенопиридиновые ингибиторы агрегации тромбоцитов, к которым относятся тиклопидин и клопидогрел, пополнились новым препаратом – прасугрел. По сравнению с предшественниками он действует более быстро и сильно, а также подходит большему кругу пациентов (люди с недостатком микросомального изофермента CYP2C19 не метаболизируют клопидогрел до активной формы, действие прасугрела от этого не зависит). Такой же, как у тиенопиридинов, механизм действия – ингибирование P2Y12-рецепторов к аденозиндифосфату на поверхности тромбоцитов – имеет новый нуклеозидный антиагрегант тикагрелор, однако в отличие от них его эффект обратим. Препарат применяется при остром коронарном синдроме в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и снижает смертность более эффективно, чем клопидогрел. Антикоагулянты Традиционно в качестве оральных антикоагулянтов до настоящего времени применяются антагонисты витамина К (варфарин, фенилин). Особенности АВК, ограничивающие назначение и прием этих препаратов, хорошо известны. Медленное начало и прекращение действия является основанием для так называемой терапии «моста» с помощью быстро действующих антикоагулянтов. Межиндивидуальная вариабельность антикоагулянтного эффекта АВК является причиной необходимости индивидуального режима дозирования. Узкое терапевтическое окно требует тщательного контроля МНО. Ряд лекарственных препаратов и пищевых продуктов оказывают влияние на действие АВК, что осложняет жизнь пациента диетическими ограничениями. У 25–30% европейцев встречаются генетические особенности, влияющие на антикоагулянтное действие АВК. Кроме того, наряду с 4 факторами крови АВК снижают образование печенью и других витамин К-зависимых белков, включая компоненты противосвертывающей системы: протеины С и S, что при стремлении врача быстро насытить больного варфарином и неназначении одновременно парентеральных антикоагулянтов может привести к тромбозам микроциркуляторного русла и некрозам кожи. В последние годы появились так называемые новые пероральные антикоагулянты – прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и фактора свертывания Ха (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан), которые обладают быстрым действием, более предсказуемым эффектом, не требуют рутинного контроля МНО. Результаты мировых масштабных кинических исследований этих препаратов по сравнению со стандартной терапией показали их эффективность в профилактике венозной тромбоэмболии у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава, инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, лечении тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Таким образом, эра новых пероральных антикоагулянтов открывает дополнительные возможности профилактики тромбоэмболических осложнений. Антиаритмики Наибольшее внимание современные фармакологи уделили разработке новых антиаритмиков III класса, продемонстрировавших наилучший профиль безопасности и эффективности в терапии фибрилляции предсердий и многих других нарушений ритма. Так, на рынке появился нейодированный аналог «золотого стандарта» антиаритмической терапии амиодарона – дронедарон. Он помогает меньшему числу пациентов, чем предшественник, однако обладает и гораздо меньшей частотой побочных эффектов. Еще один препарат этого класса – ибутилид – показал высокую эффективность при купировании трепетания и фибрилляции предсердий. Он вводится внутривенно. Его аналог для перорального приема дофетилид успешно подавляет эти расстройства ритма у пациентов с дисфункцией левого желудочка. Однако применять его следует крайне осторожно из-за существенного риска пируэтной желудочковой тахикардии. Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов В последние годы разработан ряд новых высокоэффективных ингибиторов АПФ 3-го поколения. Наиболее интересен из них зофеноприл, который обладает ярко выраженным гипотензивным действием (превосходящим, к примеру, эналаприл, лизиноприл и атенолол) при минимальном количестве побочных эффектов. Показано, что этот высоколипофильный препарат надолго задерживается в тканях, в частности в миокарде, препятствуя его ремоделированию. Дополнительный противоишемический и антиатерогенный эффекты зофеноприла связаны с его антиоксидантным действием. При этом препарат затрагивает продукцию брадикинина меньше, чем большинство аналогов, из-за чего сухой кашель на фоне лечения развивается относительно редко. Группа антагонистов ангиотензиновых рецепторов также пополнилась. Ее представитель олмесартан в сочетании с амлодипином имеет не только гипотензивный эффект, но и выраженное противовоспалительное действие, дополнительно предохраняющее от поражения сердца, почек и сосудов, а также замедляющее развитие атеросклероза и сахарного диабета 2-го типа. Другой новый препарат – азилсартан – продемонстрировал весомые преимущества перед аналогами в эффективности и устойчивости 24-часового контроля артериального давления. Антагонисты кальция На рынке постоянно появляются новые антагонисты кальция из группы дигидропиридинов – препараты первого ряда для терапии артериальной гипертензии. Из таких новинок можно отметить активный изомер амлодипина – левамлодипин, сильно и долго действующий за счет активного метаболита аранидипин и обладающий выраженным ренопротективным действием манидипин. Один из препаратов – нилвадипин – эффективен как при гипертензии, так и при стенозе и окклюзии крупных мозговых артерий, кроме того, исследуется его предполагаемая эффективность при болезни Альцгеймера. Также на рынке появился первый антагонист кальция для внутривенного введения – клевидипин. Он действует быстро и непродолжительно, что позволяет легко титровать дозу и применять его при тяжелом гипертоническом кризе, а также у пациентов, которые в силу состояния не могут принимать лекарства перорально. Другие группы В первую очередь заслуживает внимания первый селективный антагонист альдостерона – эплеренон, который продемонстрировал высокую эффективность в снижении частоты госпитализаций и общей смертности у пациентов с сердечной недостаточностью после перенесенного инфаркта миокарда и при хронической сердечной недостаточности. Обладая высокой избирательностью действия, эплеренон значительно превосходит спиронолактон по профилю эффективности-безопасности. Пополнилась и группа липидснижающих препаратов – ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. Ее новый представитель питавастатин в отличие от своих предшественников оказывает значительно меньший негативный эффект на риск и течение сахарного диабета, а также метаболизируется преимущественно не системой цитохрома, что может сделать его следующим статином-блокбастером. Олег Васильев Источник:  http://www.remedium.ru/section/pharmwork/detail.php?ID=64281