Этико-правовое направление развития системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи

О.А. ЦЫГАНОВА, к.м.н., доцент ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет», Архангельск  В статье представлена классификация субъектов системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи, дана характеристика этико-правовому направлению ее совершенствования.  Действующая система обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи представлена взаимодействием всех ее структурно-функциональных компонентов: субъектов системы, видов и характера обращений граждан, порядков и результатов их рассмотрения. Основываясь на классификациях, предложенных В.Б. Филатовым и И.А. Петровой [11], А.В. Азаровым [1], А.Н. Пищитой [12] и Н.Н. Седовой [13], всю совокупность субъектов системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи мы подразделили на две большие группы: 1.    Субъекты обеспечения прав граждан: 1.1.    Органы исполнительной, законодательной власти и местного самоуправления, в т. ч. органы управления здравоохранением и соответствующие должностные лица. 1.2.    Субъекты и участники системы обязательного медицинского страхования (Федеральный и территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, страхователь, медицинская организация). 2.    Субъекты защиты прав граждан: 2.1.    Надзорные государственные органы или организации, обеспечивающие охрану законных прав и интересов граждан (Прокуратура, Росстрахнадзор, Роспотребнадзор, Росздравнадзор, аппарат  уполномоченного по правам человека, Федеральная антимонопольная служба). 2.2. Органы общественного контроля -- общественные организации и институты (профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации и их объединения, ассоциации страховых медицинских организаций, общества защиты прав потребителей, общественные организации пациентов, этические комитеты (комиссии); попечительские и общественные советы; общественные движения по защите прав граждан на охрану здоровья, СМИ и др.). 2.3.     Субъекты досудебного и судебного рассмотрения споров (третейские суды, медиаторы, суды общей юстиции, конфликтные комиссии).  

Механизм обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи предполагает в случае необходимости их обращение в соответствующие органы и организации с предложениями, заявлениями, жалобами, консультациями, претензиями, исковыми заявлениями и ходатайствами [7]. При этом с жалобами, предложениями и заявлениями граждане обращаются в органы власти, надзорные государственные органы и организации общественного контроля; с жалобами, предложениями, претензиями и за консультациями -- к субъектам и участникам системы ОМС; с исковыми заявлениями, жалобами и ходатайствами -- в судебные органы. Результаты рассмотрения обращений зависят от способа обеспечения и защиты прав граждан (досудебного или судебного), характера обращения (прямой или опосредованный) и применяемого порядка его рассмотрения (нормативного, административного, гражданско-правового). Так, результатом применения нормативного порядка является создание и совершенствование законодательной и нормативной базы, обеспечивающей исполнение гарантированных прав граждан на получение надлежащей медицинской помощи. Следствием использования административного порядка -- признание права; восстановление положения, существовавшего до нарушения права; прекращение действий, нарушающих права и законные интересы граждан; привлечение к ответственности лиц, виновных в несоблюдении (нарушении) права. Гражданско-правовой порядок рассмотрения обращений предусматривает возмещение вреда, причиненного имущественным интересам гражданина при оказании ему медицинской помощи; компенсацию вреда, причиненного личным неимущественным интересам (жизнь и здоровье); компенсацию морального вреда. При этом нормативный порядок рассмотрения применяется в качестве досудебного способа защиты прав граждан, а административный и гражданско-правовой -- как досудебного, так и судебного способов.

Действующая организационно-функциональная модель обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи является несовершенной. Это проявляется прежде всего в невозможности достижения конечного результата, которым является удовлетворение потребностей населения в доступной и качественной медицинской помощи. Вместе с тем в последние годы в нашей стране произошли определенные сдвиги в этом направлении. Все многообразие существующих в настоящее время форм и методов развития системы обеспечения и защиты прав граждан может быть объединено в четыре основные направления: этико-правовое, финансово-организационное, информационное и социально-гуманитарное. В данной статье проводится  подробное рассмотрение этико-правового направления развития системы, которое включает дальнейшее формирование этико-деонтологических принципов оказания медицинской помощи, а также совершенствование действующего и разработку нового законодательства в области обеспечения и защиты прав пациентов. В настоящее время этические и деонтологические принципы оказания медицинской помощи основываются на соблюдении основополагающих норм национального законодательства: Клятвы врача (ст. 71 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») [10], Кодекса врачебной этики РФ [3] и Этического кодекса медицинской сестры России [15]. Кодексы профессиональной этики медицинских работников представляют собой кодифицированные нормативные акты, принятые представителями определенной профессии, которые в систематизированном виде содержат обязательные для исполнения нравственно-этические предписания, регламентирующие профессиональное поведение. Данные кодексы содержат формально определенные нравственные правила, при нарушении которых наступают неблагоприятные юридические последствия. Так, Кодекс врачебной этики содержит три группы обязанностей врача: по отношению к обществу, пациенту и своим коллегам. При этом врачу запрещается: принимать поощрения от фирм-изготовителей и распространителей лекарственных препаратов за назначение предлагаемых ими лекарств; заниматься саморекламой при общении с пациентом; публично ставить под сомнение профессиональную квалификацию другого врача. По своей юридической сути этические кодексы являются нормативными, но не правовыми актами, поскольку принимаются органами профессиональных сообществ, а не государственными законотворческими органами. Вместе с тем некоторые позиции Кодекса врачебной этики, являясь первоначально исключительно этическими нормами, стали впоследствии частью действующего российского законодательства (например, запрет на принятие поощрений от фирм-изготовителей лекарственных средств и медицинских изделий, регламентированный ст. 74 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). В настоящее время реализация прав граждан при получении медицинской помощи в нашей стране обеспечивается нормами международного, конституционного, гражданского, уголовного, бюджетного и других отраслей права, а также специального законодательства в сфере охраны здоровья граждан (ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и др.). Принятие в 2011 г. ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» внесло значительный вклад в формирование понятийного аппарата сферы охраны здоровья. Законом разграничены понятия медицинского вмешательства, медицинской услуги и медицинской помощи; даны определения качественной медицинской помощи, медицинского работника и др., что создает основу для дальнейшего формирования терминологического аппарата в области обеспечения и защиты прав пациентов.

В последние годы все большим числом специалистов осознается необходимость принятия отдельного закона о правах пациентов. Последнее обстоятельство зафиксировано в ряде документов правительственного уровня: Концепции развития здравоохранения и науки в Российской Федерации на 1997--1998 гг. [6] и проекте Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. [4]. При этом в некоторых субъектах РФ, не дожидаясь создания федерального нормативно-правового акта, уже приняли соответствующие региональные законы о правах пациентов [8, 9]. Вместе с тем федеральный закон, регулирующий права и обязанности пациентов, до сих пор не принят. Существующее в области нормотворчества положение дел порождает серьезные проблемы законодательного обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи. Во-первых, отсутствует или несовершенен понятийный аппарат, регламентирующий права пациентов, используемый в различных законах и подзаконных нормативных актах. Это приводит к множественности трактовок одного и того же понятия представителями разных профессий. Так, например, в отсутствие нормативно закрепленного определения понятие «врачебная ошибка» имеет в специальной литературе 65 определений [14], при этом юристы вместо термина «врачебная ошибка» часто используют понятие «дефект медицинской помощи», имеющее совершенно другое смысловое значение. Требует определения и само право граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи, понятия «дефект медицинской помощи», «несчастный случай», «ятрогенное заболевание» и др. Во-вторых, не разработаны механизмы, обеспечивающие реализацию законодательно определенных прав пациентов. Примером этого является проблема досудебного урегулирования споров о компенсации вреда, причиненного ненадлежащей медицинской услугой. Так, согласно Гражданскому кодексу РФ, ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ФЗ «Об обязательном страховании в Российской Федерации» пациент или его законный представитель имеют право на компенсацию материального ущерба и/или морального вреда, причиненного некачественной медицинской помощью. Вместе с тем Бюджетный кодекс РФ не устанавливает данного источника выплат. Дальнейшие трудности в решении данного вопроса создаются с введением в действие Федерального закона от 08.05.2010 №83-ФЗ [5], предусматривающего перечисление доходов от предпринимательской деятельности казенных учреждений в соответствующий бюджет. Для этого вида государственных учреждений возможность досудебного урегулирования споров стала еще проблематичней.

В-третьих, не определены зоны ответственности отдельных субъектов системы. Так, согласно ст. 14 и ст. 16 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» защита прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья относится к полномочиям как федеральных, так и региональных органов исполнительной власти. При этом отсутствуют указания, каким образом осуществляется распределение полномочий между уровнями власти и каков механизм реализации данного положения закона. Полномочия по защите прав граждан отсутствуют в прямом виде и в Положении о Министерстве здравоохранения Российской Федерации. Иными словами, ответственность за выработку и реализацию единой государственной политики в области обеспечения и защиты прав пациентов не закреплена за конкретным органом власти, а отдельные задачи (контроль объемов, условий, сроков и качества медицинской помощи, лицензирование медицинской деятельности и др.) вменены в обязанность различным структурам: Росздравнадзору, страховым медицинским организациям, региональным органам управления здравоохранением. При этом данные структуры практически не взаимодействуют друг с другом по вопросам обеспечения и защиты прав граждан, что ведет к дублированию функций или их невыполнению.

В-четвертых, отсутствует нормативно закрепленная процедура контроля обеспечения и защиты прав граждан. Так, контроль порядка и условий оказания качественной медицинской помощи, вменяемый в обязанности Росздравнадзору, не подкреплен его правами на привлечение к ответственности виновного медицинского работника или должностного лица. Нормативные документы Федерального фонда обязательного медицинского страхования не являются обязательными для исполнения лечебными учреждениями в силу гражданско-правового (договорного) характера взаимоотношений субъектов и участников системы ОМС. Комиссии по вопросам этики, рассматривающие вопросы соблюдения прав граждан в период проведения исследований или апробации лекарственных средств, не имеют правовых полномочий контролировать реализацию своих решений и привлекать к ответственности за их нарушение. Эти и другие проблемы ненадлежащего нормативного закрепления функций контрольных органов ведут к снижению эффективности их работы и деятельности всей системы обеспечения и защиты прав граждан. В-пятых, не разработана система применения санкций за нарушение прав пациентов. Согласно действующему законодательству медицинский работник может привлекаться к индивидуальной ответственности лишь в случаях совершения правонарушения, предусмотренного Уголовным кодексом или Кодексом об административных правонарушениях (КоАП). Требования о компенсации вреда здоровью средней или легкой степени тяжести, причиненного ненадлежащей медицинской услугой, а также морального вреда могут удовлетворяться лишь в гражданско-правовом порядке, согласно которому ответчиками являются юридические лица, т. е. медицинские организации. Кроме того, в связи с данным руководителю учреждения правом самостоятельно определять критерии стимулирующих надбавок во многих медицинских организациях отсутствует зависимость уровня оплаты труда врачебного и сестринского персонала от качества оказанной им медицинской помощи. Все это ведет к отсутствию персональной материальной ответственности медицинского работника за обеспечение права гражданина на получение доступной и качественной медицинской помощи. При этом изменения, внесенные ст. 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», предусматривающие ответственность медицинских организаций, медицинских и фармацевтических работников за вред, причиненный жизни (здоровью) пациента ненадлежащей медицинской услугой, могут применяться лишь при условии аккредитации медицинского работника, которая начнет вводиться в нашей стране с 2016 г. И, наконец, в-шестых, законодательно не закреплена обязанность компенсации вреда, причиненного жизни (здоровью) пациента, в случае невиновных действий (бездействия) медицинских работников. В настоящее время необеспеченное механизмом реализации, поэтому чаще всего декларативное, право на страхование профессиональной ответственности медицинских работников ведет к невозможности получения пациентом компенсации за вред, причиненный его здоровью, в случае отсутствия вины медицинского работника или лечебного учреждения в его причинении (последствия несчастного случая или врачебной ошибки). При этом решение проблемы страхования профессиональной ответственности медицинских работников возможно лишь при условии их аккредитации и соучастия государства и профессиональных медицинских ассоциаций в финансировании данного вида затрат. Таким образом, основными задачами в области законодательной регламентации системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи являются принятие законов «О правах и обязанностях пациентов» и «О профессиональной ответственности медицинских работников», а также подзаконных нормативных актов, предусматривающих механизмы реализации прав граждан на медицинскую помощь, зоны ответственности всех субъектов системы и их взаимодействие, возможность контроля за эффективностью деятельности, четкую регламентацию ответственности медицинских работников и должностных лиц за нарушение прав граждан, а также механизм компенсации невиновного причинения вреда. Необходимо закрепление на законодательном уровне понятийного аппарата, используемого в практике обеспечения и защиты прав граждан на получение медицинской помощи: врачебная ошибка; право граждан на медицинскую помощь; несчастный случай; ятрогенное заболевание; дефект медицинской помощи; ненадлежащая медицинская помощь; законный представитель пациента; исполнитель медицинской услуги; медицинская информация; профессиональная медицинская тайна. Требует закрепления объем прав граждан при получении медицинской помощи, соответствующий правам, определенным Европейской Хартией пациентов 2002 г.: – на профилактические меры; – доступа; – на информацию; – на согласие; – свободного выбора; – на неприкосновенность частной жизни и приватность информации; – на уважение времени пациента; – на соблюдение стандартов качества; – на безопасность; –на допуск к современным достижениям; –на избежание неоправданных страданий и боли; – на индивидуализированное лечение; – на подачу жалобы; – на компенсацию причиненного вреда [2]. Также представляется целесообразным разработать и законодательно утвердить механизм реализации досудебного разрешения конфликтов между производителями и потребителями медицинских услуг с возможностью досудебной компенсации причиненного вреда жизни (здоровью) пациента. Необходима единая нормативно закрепленная методика проведения контроля объемов, сроков, условий и качества медицинской помощи. Реализация предложенных мероприятий позволит создать нормативную базу для новой системы обеспечения и защиты прав граждан на получение качественной и доступной медицинской помощи, основой которой является ориентация на нужды, запросы и потребности каждого пациента.   Источник: http://www.remedium.ru/section/health/detail.php?ID=64769