Современный рынок заменителей грудного молока представлен продуктами как отечественного, так и зарубежного производства (Таблица 1). Однако, количество представленном на рынке детских молочных смесей отечественных производителей все же уступает ассортименту продуктов зарубежных производителей.   Среди адаптированных смесей на сегодняшний день условно можно выделить 2 поколения. Смеси I-го поколения – это смеси сбалансированного состава, которые отличаются оптимальным содержанием белков, жиров и углеводов, а также содержат необходимый набор витаминов и минералов. Смеси II-го поколения – это смеси обогащенного состава. По результатам многочисленных исследований последних лет, давших более детальное представление о составе грудного молока, современные заменители грудного молока обогащают различными биологически активными компонентами, такими как нуклеотиды, полиненасыщенные жирные кислоты, пребиотики и пробиотики. Чаще всего они встречаются в комбинациях друг с другом. Также в ассортименте заменителей грудного молока представлены специализированные и лечебные смеси, предназначенные для детей с особыми диетическими потребностями. Это гипоаллергенные смеси и смеси на основе глубоких гидролизатов белка, антирефлюксные, безлактозные и низколактозные смеси. Такие смеси можно применять только после консультации с педиатром. Гипоаллергенные смеси и смеси на основе глубоких гидролизатов белка применяют для профилактики и при различных формах проявления пищевой аллергии, в том числе на белок молока (коровьего, козьего, белок сои). Антирефлюксные смеси применяют при синдроме срыгивания, а также в некоторых случаях проявлений пищевых дисфункций (запор, колики). Создание формул этих групп смесей основано на использовании различных фракций и вида белка. Безлактозные и низколактозные смеси используют при проявлении лактазной недостаточности.   Таблица 1. Основные бренды и производители заменителей грудного молока, представленные на российском рынке (по состоянию на 01.01.2011г)   Ниже представлена характеристика обогащенных смесей с указанными биологически активными компонентами, а также лечебных и специализированных смесей.   1)    Смеси с нуклеотидами Нуклеотиды – это низкомолекулярные биологически активные соединения, состоящие из азотистых оснований (пурин, пиримидин), пентозного сахара (рибоза, дезоксирибоза) и от одной до трех фосфатных групп. Нуклеотиды участвуют во многих биологических процессах организма, в первую очередь, являясь предшественниками в синтезе нуклеиновых кислот ДНК и РНК. Также нуклеотиды входят в состав ферментов, принимают участие в углеводном обмене и синтезе жиров, являются универсальными источниками энергии. Доказано положительное влияние нуклеотидов на иммунный ответ, снижение уровня липопротеинов очень низкой плотности, улучшение всасывания железа, стимуляция созревания энтероцитов в тонкой кишке. Нуклеотиды считаются полунезаменимыми, так как они могут синтезироваться в организме человека. Но процесс этот требует больших энергозатрат, а у новорожденных запас энергии ограничен и быстро расходуется при интенсивном росте. В женском молоке нуклеотиды присутствуют в большом количестве на протяжении всего периода лактации [19].  Поэтому с целью максимального приближения к составу грудного молока производители детских молочных смесей в последнее время стали вводить нуклеотиды в состав выпускаемой продукции. Особенно показаны такие смеси недоношенным детям, которым требуется большое количество питательных веществ и «строительных материалов». Богаты нуклеотидами смеси «Фрисолак», «Nutrilon», «NAN» и др.

2) Смеси с длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (ДЦ ПНЖК) Наибольшее значение для ребенка имеют омега-3 и омега-6 ДЦ ПНЖК – докозагексаеновая и арахидоновая кислоты, которые присутствуют в организме в форме фосфолипидов (в клеточным мембранах сетчатки глаз и головного мозга) и триглицеридов [5]. В стандартных молочных смесях присутствуют лишь их предшественники линолевая и α-линоленовая кислоты. Однако, в раннем возрасте у человека резко снижена способность синтезировать из них необходимые ДЦ ПНЖК. Существует мнение, что жирнокислотный состав иммунных клеток является ключевым фактором в нормальном развитии и деятельности иммунной системы. Возможно также, что дефицит омега-3 ДЦ ПНЖК может служить фактором риска развития атопии у детей [14]. Поэтому многие современные адаптированные заменители грудного молока обогащены специальными липидными добавками. Это смеси «Enfamil Premium Lipil», «Semper Бэби 1»,которые показаны здоровым детям. Для недоношенных и ослабленных детей, а также для детей с тяжелыми проявлениями аллергии разработаны специализированные смеси со среднецепочечными триглицеридами. Среднецепочечные триглицериды легко расщепляются и всасываются, не требуя эмульгирование желчью и участия ферментов поджелудочной железы, способствуют всасыванию длинноцепочечных триглицеридов. Смесь средне- и длинноцепочечных триглицеридов содержатся в «Nutrilon Пепти ТСЦ», «Nutrilak Пептиди-СЦТ», «Alfare» на гидролизате сывороточных белков, а также в «Pregestimil».   3) Смеси с пребиотиками (олигосахаридами) Пребиотики – вещества немикробного происхождения, стимулирующие рост и развитие нормальной микрофлоры в организме человека и подавляющие рост патогенных микроорганизмов. В грудном молоке роль пребиотиков выполняет лактулоза, а также олигосахариды, которые по структуре являются пищевыми волокнами. Роль пищевых волокон по отношению к организму младенцев состоит в обеспечении оптимальной микроэкологии толстой кишки – среды, необходимой для развития собственной микрофлоры. Пищевые волокна также содействуют нормализации пищеварения, тем самым положительно влияя на характер стула [2]. Исходя из полезных свойств олигосахаридов, которые описаны выше, смеси с пребиотиками особенно ценны при кишечных расстройствах, перенесенных инфекционных заболеваниях с курсом антибиотиков, при воспалительных заболеваниях кишечника аллергического происхождения. В детские смеси включают галактоолигосахариды (ГОС) и фруктоолигосахариды (ФОС), как наиболее ценные и доступные для организма ребенка [8]. К таким смесям относятся обогащенные смеси «Nestogen 1», «Тёма 1 (2)», «Humana 2», а также специализированные смеси «Nutrilon Комфорт» , «Humana ЛП с пребиотиками», «Фрисовом с пребиотиками» с высоким содержанием олигосахаридов, предназначенные для коррекции дисбиотических состояний кишечника.   4) Смеси с пробиотиками  Пробиотики – живые микроорганизмы или продукты микробного происхождения, действие которых обусловлено регуляцией нормальной эндогенной микрофлоры организма человека. Наиболее широко применяются бифидобактерии (Bifidobacterium[B.]) и лактобактерии (Lactobacillus[L.]), а также термофильный стрептококк (Streptococcus termophillus[S.t.]), которые являются нормальными резидентами кишечной микрофлоры человека [15]. При введении извне эти микроорганизмы выполняют те же функции в организме человека, что естественные представители нормофлоры. На протяжении последних 10 лет пробиотики включаются в детские молочные смеси, и многочисленные исследования доказали их эффективность в профилактике кишечных инфекций, снижении тяжести и продолжительности диареи у детей. Более того, было показано, что введение пробиотиков детям первого года жизни влечет за собой стабильную длительную колонизацию этими бактериями, в то время как у детей старшего возраста использование пробиотиков дает временный ответ [13]. Включение пробиотиков в продукты питания для детей раннего возраста стабилизирует и балансирует в нужном направлении развитие иммунного ответа ребенка и снижает опасность развития аллергических заболеваний. В последние годы было интересно открытие живых бактерий в грудном молоке [13]. Применение продуктов, содержащих пробиотики, позволяет целенаправленно воздействовать на состав биоценоза кишечника и состояние иммунологической защиты организма, что приобретает большое значение при наличии частых инфекций или инфекционных осложнений аллергического заболевания [11]. Различают смеси с пробиотиками, предназначенные для профилактики дисбактериозов и нарушений пищевариения, а также специализированные смеси с повышенным содержанием пробиотиков, предназначенные для комплексного лечения дисбиотических состояний. Смеси для профилактики дисбактериоза содержат минимальные количества пробиотических бактерий («Nutrilon Кисломолочный» с молочнокислыми бактериями, «NAN с бифидобактериями»). К лечебным смесям относятся сухие смеси с бифидобактериями «Беллакт 1 бифидо+», «Nutrilak ИММУНО БИФИ» и лактобактериями «NAN Комфорт», «Semper Бэби 2»,  а также жидкие смеси:монокомпонентные – «Виталакт» и поликомпонентные – кисломолочная смесь «Бифилин-М»(B.,L.),  «Супролакт» (L.,S.t.+соя), «Ацидолакт» (L.,S.t.), жидкая кисломолочная смесь «Антошка-Л» (B.,L.,S.t.) и др.[15].   5) По характеру белка В зависимости от используемой фракции и вида белка смеси бывают казеин-доминирующие и обогащенные белками молочной сыворотки, соевые смеси и смеси на основе козьего белка.Казеиновые смеси изготавливаются на основе сухого обезжиренного коровьего молока, основной белок в котором – казеин; деминирализованная  молочная сыворотка не добавляется. Такие смеси менее всего близки по белковому составу к грудному молоку, но по остальным компонентам они максимально адаптированы. Казеиновый белок способствует медленной эвакуации пищи из желудка, уменьшает срыгивание и частоту стула. Казеиновые смеси рекомендованы в диетотерапии синдрома срыгивания и «прожорливым» малышам [6]. Это так называемые антирефлюксные смеси «Фрисовом 1 с пребиотиками», «Nutrilon Антирефлюкс», «Беллакт АР+» и др. Белки молочной сыворотки  представляют собой низкомолекулярные пептиды, которые очень легко усваиваются, не требуя усиленного ферментирования. Чем выше молекулярная масса пептида, тем выше вероятность того, что он может вызывать аллергию. Поэтому смеси на основе белковых гидролизатов рекомендуются в качестве гипоаллергенных [14]. Смеси с частично гидролизованными белками молочной сыворотки – «NAN HA», Фрисолак ГА – можно использовать в профилактических целях для развития пищевой толерантности к коровьему белку [1]. Такие смеси в первую очередь рекомендованы в тех случаях, когда подтвержден отягощенный семейный аллергологический анамнез. Смеси на основе глубокого гидролизата сывороточного белка («Пептикейт Nutricia», «Nestle Алфаре», «Nutrilak Гипоаллергенный», «Фрисопеп») рекомендованы для диетотерапии легких и среднетяжелых форм аллергии. При тяжелых проявлениях пищевой аллергии показаны смеси на основе глубокого гидролизата казеина («Nutramigren Lipil» и «Pregestimil», «Фрисопеп АС»). Уникальной разработкой последних лет является лечебная аминокислотная смесь «Неокейт Nutricia», в которой белок на 100% замещен неаллергенными аминокислотами, поэтому отсутствует влияние на иммунную систему и вероятность аллергической реакции. Смесь применяется для лечения и диагностики пищевой аллергии и атопического дерматита у детей грудного возраста. Соевые смеси адаптированы по основному составу к женскому молоку, но коровий белок полностью заменен на соевый, а также минимизировано содержание лактозы. Эти смеси могут быть рекомендованы детям с лактазной недостаточностью и при аллергии на коровье молоко. Однако они сами могут явиться причиной аллергии. Это так называемые безмолочные смеси«Фрисосой», «Nutrilon Соя», «Humana SL» и др. Смеси на основе белка козьего молока более калорийны, полезны детям с недостаточной прибавкой массы тела [4]. Также они показаны при непереносимости коровьего молока. Основной казеиновой фракцией козьего молока является бета-казеин. Благодаря отсутствию высоко аллергенного альфа-казеина, содержащегося в коровьем молоке, при употреблении козьего молока в желудке у младенца образуется мягкий, рыхлый, легко перевариваемый сгусток, как при грудном вскармливании, что облегчает переваривание и усвоение и приводит к образованию более мягкого стула. В редких случаях смеси на основе козьего молока сами могут вызвать аллергию [9]. Это смеси «MD мил Козочка», «Ненни» и «Ненни золотая козочка».   6) По содержанию лактозы смеси могут быть обогащенные лактозой, низколактозные и безлактозные. Обогащенные лактозой смеси для детского питания соответствуют составу грудного молока. Для ребенка с нормальным уровнем фермента лактазы они являются полноценными источниками питания. Смеси безлактозные или низколактозные необходимы детям с первичной или вторичной лактазной недостаточностью (ЛН), а также при позднем старте ферментов и вторичных нарушениях пищеварения. Энергетическими источниками в этих смесях служат не лактоза, а глюкоза в сочетании с сахарозой или мальтозой. В зависимости от выраженности лактазной недостаточности назначают низколактозные (при частичной ЛН) или безлактозные смеси (при полной ЛН). Низколактозные смеси содержат до 35% лактозы или не более 10 граммов на один литр готового к употреблению продукта. Безлактозные смеси содержат не более 0,1 грамма лактозы на один литр готового к употреблению продукта [18]. Это такие молочные смеси, как «Nutrilon Безлактозный»; «Humana ЛП+СЦТ»; «NAN Безлактозный»; и низколактозные – «Беллакт НЛ+»; «Humana ЛП с пребиотиками» а также соевые смеси «Фрисосой», «NAN СОЯ», «Nutrilak соя» и др. Безлактозные смеси также показаны при выраженной клинике атопического дерматита и проявлении со стороны желудочно-кишечного тракта.   Для обобщения приведенной выше информации составлены таблицы 2 и 3. В таблице 2 представлены смеси, предназначенные для здоровых детей для различных возрастных групп с рождения до 3 лет. В таблице 3 представлены специализированные и лечебные смеси, предназначенные для детей с особыми диетическими потребностями, с учетом возраста ребенка. Данные таблицы помогут сориентироваться в аптечном ассортименте сухих детских смесей. Таблица 2. Смеси для питания для здоровых детей

Заменители  грудного молока		Возраст ребенка
		0 – 6 мес	6 – 12 мес	1 – 3 года
Адаптированные смеси сбалансированного состава  (I Поколение)		Humana 1; Nutrilak 1; HIPP Pre (0-3); HIPP 1; Агуша Original -1; Enfamil – 1	Nutrilak 2; HIPP 2; Агуша Original -2	Фрисо 3 Junior
		Bebi 0-12; Nutrilak (0-12)
			HIPP 3 с фруктовым и ванильным вкусами ( с 8 мес)
Адаптированные смеси обогащенного состава (II Поколение)	Обогащенные нуклеотидами	Фрисолак 1; Беллакт 0-5; Агуша 1	Фрисолак 2; Беллакт 6-12; Агуша 2; Enfamil – 2
		Беллакт 0-12
	Обогащенные пребиотиками ГОС/ФОС	Тёма 1; Nestogen 1	Тёма 2; Humana 2; Nestogen 2	Humana 3; Nestogen 4 (с 18 мес)
			Humana Фольгемильх 3 Яблоко или Банан (с 8 мес); Nestogen 3 (с 10 мес)
	Обогащенные ДЦПНЖК	Semper Бэби 1; Enfamil Premium 1 Lipil	Enfamil Premium 2 Lipil	Enfamil Premium 3
	Обогащенные нуклеотидами и ДЦПНЖК	NAN-1
	Обогащенные пребиотиками  ГОС/ФОС и ДЦПНЖК			Фрисолак 3; Nutrilak Premium 3; MD мил Юниор
	Обогащенные нуклеотидами и пребиотиками  ГОС/ФОС	Bebi 1 Премиум; Бабушкино Лукошко 1 БИО; Малютка 1 (улучшенная формула); MD мил Плюс 1	Bebi 2 Премиум; Бабушкино Лукошко 2 БИО; Малютка 2 (улучшенная формула); MD мил Плюс 2	Nutrilon 3 Junior; Малютка 3  (улучшенная формула)
		MD мил Стандарт (0-12)
	Обогащенные нуклеотидами, пребиотиками ГОС/ФОС и ДЦПНЖК	Фрисолак 1 Gold; Nutrilon 1; Беллакт 1+ (Оптимум); Nutrilak Premium 1; Similac 1	Фрисолак 2 Gold; Nutrilon 2; Беллакт 2+ (Оптимум); Nutrilak Premium 2; Similac 2	Similac 3
		Беллакт 0-12+; Nutrilak Premium (0-12)
	Обогащенные пробиотиками	Nutrilon Кисломолочный
			NAN 2 Кисломолочный	Беллакт 3+ (Оптимум)
			Semper Бэби 2
	Обогащенные нуклеотидами, ДЦПНЖК и пробиотиками	NAN-1 с бифидобактериями; HiPP Combiotic® 1	NAN-2 с бифидобактериями; HiPP Combiotic® 2	NAN-3 с бифидобактериями; NAN-4 с бифидобактериями (с 18 мес); HiPP Combiotic® 3
«Ночные формулы»		Фрисолак Ночная Формула; Humana 1+ (вечернее)	Фрисолак Ночная Формула; Nestogen 2+ (Счастливых снов); Малютка 2 «Растем во сне» с гречкой, рисом или овсянкой	Малютка 3 «Растем во сне» с рисом

Таблица 3. Специализированные и лечебные смеси

Заменители  грудного молока		Возраст ребенка
		0 - 6 мес	6 - 12 мес	1 - 3 года
Гиппоалергенные смеси	Гипоаллергенные смеси (на основе частичного гидролизата сывороточных белков)	Фрисолак ГА 1; Nutrilon 1 Гипоаллергенный; Беллакт ГА; Тёма НА 1; Humana НА 1; NAN 1 НА; Nutrilak Гипоаллергенный; Агуша GOLD-1; Enfamil Comfort (0-12)	Фрисолак ГА 2; Nutrilon 2 Гипоаллергенный; Беллакт ГА; Тёма НА 2; Humana НА 2; NAN 2 НА; Nutrilak Гипоаллергенный; Агуша GOLD-2; Enfamil Comfort (0-12)	Фрисолак 3; Humana НА 3
	Смеси на основе глубокого гидролизата сывороточных белков	Фрисопеп; Беллакт ГА; Пептикейт Nutricia; Nestle Алфаре; Nutrilak Гипоаллергенный	Фрисопеп; Беллакт ГА; Nutrilak Гипоаллергенный	Фрисопеп
	Смеси на основе глубокого гидролизата казеина	Фрисопеп АС; Nutrilon Пепти ТСЦ; Nestle Алфаре; Nutrilak Пептиди-СЦТ; Pregestimil; Nutramigren Lipil 1	Фрисопеп АС; Nutrilon Пепти ТСЦ; Nutrilak Пептиди-СЦТ; Pregestimil; Nutramigren Lipil 2	Фрисопеп АС
	Аминокислотные смеси	Неокейт Nutricia
	Смеси на основе козьего молока	MD мил Козочка 1; Нэнни; Нэнни 1 с пребиотикам	MD мил Козочка 2; Нэнни; Нэнни 2 с пребиотикам	MD мил Козочка 3; Нэнни «Золотая козочка»
	Смеси на основе соевого белка	Фрисосой с нуклеотидами; Nutrilon Соя; Humana SL; Nutrilak Соя
			Беллакт Соя
Смеси при лактазной недостаточности	Безлактозные смеси	Nutrilon Безлактозный; Humana ЛП+СЦТ; NAN Безлактозный; Nutrilak Пептиди-СЦТ; Nutrilak Безлактозный+; Бабушкино Лукошко Безлактозная; Enfamil O-Lac 1; Nutramigren Lipil 1	Nutrilon Безлактозный; Nutramigren Lipil 2
	Низколактозные смеси	Беллакт НЛ+; Humana ЛП с пребиотиками
Заменители грудного молока		Возраст ребенка
		0 - 6 мес	6 - 12 мес	1 - 3 года
Смеси для коррекции пищевых дисфункций	Антирефлюксные смеси	Nutrilon Антирефлюкс; Беллакт АР+; Semper Лемолак; Humana AR; Nutrilak Антирефлюксный;  Бабушкино Лукошко Антирефлюкс БИО; Enfamil Антирефлюкс 1	Nutrilon Антирефлюкс; Беллакт АР+; Humana SL; Nutrilak Антирефлюксный; Enfamil Антирефлюкс 2	Беллакт АР+; Humana SL
	Антирефлюксные смеси с пребиотиками	Фрисовом 1 с пребиотиками; Semper Лемолак;  Semper Бифидус 1	Фрисовом 2 с пребиотиками; Semper Бифидус 2
	Смеси с  пребиотиками	Nutrilon 1 Комфорт; Humana ЛП с пребиотиками; Нэнни 1 с пребиотикам	Nutrilon 2 Комфорт; Humana ЛП с пребиотиками; Нэнни 2 с пребиотикам	Humana ЛП с пребиотиками
	Смеси с пробиотиками	Беллакт 1 бифидо+	Беллакт 2 бифидо+; Semper Бэби 2
		NAN Комфорт; Nutrilak Кисломолочный; Nutrilak ИММУНО БИФИ
Смеси для недоношенных и маловесных детей	Смеси, обогащенные легкоусваиваемыми белками, ДПНЖК и незаменимыми аминокислотами	Фрисопре; Pre-Nutrilon; Nutricia Инфантрини; Беллакт ПРЕ; Humana 0-НА; Nutrilak Пептиди-СЦТ; Enfamil Prematura
		Semper Лемолак; PreNAN; Nutrilak ПРЕ; Similac NeoSure

      7. Алгоритм фармацевтического консультирования по детскому питанию