Главная / Публикации / Пресса

«Вакцины стали жертвой своей успешности»

На фоне сегодняшнего эпидемиологического благополучия люди забыли, что такое инфекции и насколько они опасны, и легко попадают в ловушку тех, кто выдумывает истории о якобы негативных последствиях прививок. Однако то, что вакцинация – самое эффективное профилактическое мероприятие, подтверждено самой историей: в XVIII веке средняя продолжительность жизни была 35 лет. За XX век продолжительность жизни увеличилась на 30 лет – во многом благодаря прививкам. О важности иммунопрофилактики и необоснованности «антипрививочных» доводов, о необходимости расширения Национального календаря прививок и появлении новых инфекций Российскому агентству медико-социальной информации АМИ рассказал заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, главный внештатный эпидемиолог Минздрава России Николай Брико.

Николай Иванович, в России, да и во всем мире в последнее время развернулась бурная дискуссия по вопросу необходимости и пользы вакцинации. Какие доводы можно привлечь в пользу вакцин? Или, может, имеет смысл отказаться от каких-либо прививок? Возможно, вакцинация не так уж и безобидна?

vakcДелать прививку или нет? Этот вопрос в последнее время приобрел почти глобальное значение, хотя сами мамы и папы были в свое время привиты в обязательном порядке и в соответствии с графиком иммунизации. С тех пор вакцины постоянно совершенствовались, но парадокс в том, что многие, избавившись от страха перед инфекциями, обрели страх перед вакцинами, которые так эффективно действовали против этих инфекций. Вакцины стали жертвой своей успешности. Предотвращение распространения инфекций с помощью иммунизации, без сомнения, является одним из величайших достижений человечества в области медицины. В 1999 году Центр по контролю над заболеваемостью (CDC) США опубликовал список 10 величайших достижений здравоохранения XX века. Первым в этом списке значится иммунопрофилактика.

Нет ни одной другой программы в области здравоохранения, которая дала бы столь впечатляющие результаты. Практически в течение жизни одного поколения были ликвидированы или сведены до единичных случаев более 10 тяжелых инфекций. В глобальном масштабе ликвидирована натуральная оспа, в большинстве регионов ликвидирован полиомиелит.

Вместе с тем 220-летний опыт применения вакцин выявил феномен так называемой «вакцинозависимости населения». Что это значит? Не только прекращение, но даже сокращение охвата контингентов, подлежащих вакцинации, плановой иммунизацией ведет к эпидемическому возврату болезней, управляемых средствами вакцинопрофилактики. Если уровень охвата вакцинацией снижается ниже порогового, а таковым считается 95%,  возникает высокий риск возврата инфекции и возникновения эпидемии. Примеров тому много, это и полиомиелит в Таджикистане в 2010 году, дифтерия в странах СНГ в 90-е годы, корь и коклюш в Европе, Канаде, Англии, США и др.

Глобализация во всех сферах деятельности человека, интенсивные миграционные процессы определяют опасность заноса возбудителя на те территории, где его нет или он уже прекратил свою циркуляцию. И при низком уровне охвата вакцинацией неминуемо возникает опасность эпидемического распространения инфекции.

В последнее десятилетие в связи с появлением новых проблем и вызовов, интерес к вакцинопрофилактике значительно возрос. ВОЗ отмечает, что настоящий век должен стать веком вакцин, а иммунизация станет основной стратегией профилактики. Заметно расширились в современных условиях ее задачи: сегодня это не только снижение заболеваемости и сокращение смертности, но и обеспечение активного долголетия. Научно обоснована значимость активной иммунизации против гриппа в снижении смертности населения от болезней системы кровообращения, а также частоты рецидивов хронических сердечно-сосудистых заболеваний. Установлена роль вакцинопрофилактики в предупреждении развития рака шейки матки, цирроза печени и гепатокарциномы.

Особо хотел бы отметить, что кроме своей исключительной эффективности вакцинация продемонстрировала и свою безопасность. Все мифы о вреде иммунизации не выдерживают критики и не соответствуют действительности. Следует также отметить, что риск возникновения какой-то сильной реакции или поствакцинального осложнения несопоставим с опасностью осложнений и летального исхода при заболевании. Даже при легкой форме заболевания нередки осложнения, которые трудно предотвратить, так как при целом ряде вирусных инфекций отсутствуют специфические средства лечения. Да и такая глобальная опасность, как антибиотикорезистентность, все больше и больше снижает эффективность лечения при бактериальных инфекциях. В таких условиях значение вакцинопрофилактики возрастает, так как она обеспечивает эффективную защиту даже при последующем инфицировании антибиотикорезистентным штаммом возбудителя.

По мнению экспертов ВОЗ, на сегодняшний день существуют все предпосылки (теоретические, организационные, экономические и технологические) для прекращения циркуляции вирусов полиомиелита и кори, что и заложено в качестве долгосрочной цели вакцинопрофилактики первых десятилетий ХХI века. Решение этой задачи позволит отменить вакцинацию против инфекций, вызываемых указанными возбудителями. ХХI век, по определению ВОЗ, назван веком борьбы и ликвидации некоторых инфекционных заболеваний. Есть все основания, что в 1-й половине ХХI века исчезнут такие болезни, как корь, полиомиелит, столбняк новорожденных, врожденная краснуха.

По данным Роспотребнадзора, благодаря иммунизации заболеваемость корью в 2016 году снизилась в 5,2 раза. В то же время заболеваемость коклюшем выросла на 28%, растет и заболеваемость паротитом (в 5,7 раз). Почему вакцинопрофилактика не помогла справиться с этими  инфекциями?

В довакцинльный период заболеваемость инфекционными болезнями менялась волнообразно. С увеличением числа людей, переболевших той или иной инфекцией, снижалась и частота этой инфекции. Однако через несколько лет на фоне невысокой заболеваемости увеличивалась прослойка восприимчивых лиц, что приводило к вспышке инфекции. Периодические подъемы заболеваемости (корь, краснуха и др.) обычно регистрировались через 4-5 лет и не имели тенденции к снижению до начала массовой вакцинации. Вакцинация привела не только к резкому снижению заболеваемости, но и в корне изменила ее годовую динамику, равномерности по годам, привела практически к полному отсутствию сезонных подъемов заболеваемости.

Осложнение эпидситуации по кори и краснухе в странах Европейского региона связано с уменьшением охвата вакцинацией детского населения. В России путем проведения дополнительных мероприятий по иммунизации населения, в том числе детей, в 2015–2016 годах удалось стабилизировать эпидемическую ситуацию по кори и достигнуть самых низких показателей заболеваемости краснухой за все годы наблюдения. В то же время, несмотря на большой охват детей прививками, сохраняются условия для циркуляции возбудителя коклюша. Заболеваемость коклюшем на протяжении последних 10 лет растет. Возникли новые условия развития эпидемического процесса, особенностью которого является относительный рост заболеваемости коклюшем детей старших возрастных групп, что свидетельствует о накоплении неиммунных лиц именно в этой возрастной группе. Наиболее выраженные темпы прироста заболеваемости отмечены в возрастной группе 6-10 лет.

Все вышеизложенное требует изменения тактики иммунизации против коклюша: введения второй ревакцинации в 6-7 лет, иммунизации подростков, взрослых, лиц в окружении новорожденных детей (технология «кокона») с использованием вакцин, содержащих ацеллюлярный коклюшный компонент. В экономически развитых странах ревакцинации против коклюша проводятся в 4-6 и 11-15 лет, что позволяет снизить показатели заболеваемости у школьников. Ревакцинация против коклюша может быть рекомендована взрослым с высоким риском заражения коклюшем – медицинским работникам, работникам дошкольных детских учреждений и учителям.

Рост заболеваемости эпидемическим паротитом связан с недостатками в организации вакцинопрофилактики этой инфекции в предшествующие годы в отдельных регионах, что привело к накоплению неиммунных контингентов среди взрослых молодого возраста и формированию множественных очагов инфекции в семьях и коллективах.

Есть ли объективные аргументы против вакцинации? Почему антипрививочников в последнее время, по субъективным оценкам, стало больше?

Именно страх перед поствакцинальными реакциями и осложнениями более двух веков назад (сразу вслед за началом массового оспопрививания) стал основной причиной антипрививочных настроений. Обращаясь к населению, борцы против прививок оперируют набором ловко упакованной ложной информации, которая порочит вакцинопрофилактику вообще и отдельные вакцины в частности. Именно благодаря мифической природе антипрививочная дезинформация циркулирует в сознании населения – вопреки и одновременно с опровергающими ее фактами.

Вакцины безопасны. В большинстве случаев вакцина вызывает незначительную и временную реакцию, например болезненное ощущение в руке или незначительное повышение температуры. Серьезные побочные эффекты чрезвычайно редки и тщательно отслеживаются и расследуются. Шанс получить серьезные последствия в результате предотвращаемого вакциной заболевания значительно больший, нежели от самой вакцины. Например, в случае полиомиелита болезнь может вызвать паралич, корь может вызвать энцефалит и слепоту, а некоторые предотвращаемые с помощью вакцин болезни могут даже повлечь летальный исход. Хотя любой серьезный ущерб или смерть от вакцин неприемлемы, блага вакцинации значительно перевешивают риск, и без вакцин будет значительно больше случаев заболеваний, инвалидности и смерти.

В каком-то смысле вакцины стали жертвами собственного успеха. Болезни, которые когда-то вызывали страх и желание сделать прививку, сейчас встречаются редко. И потому появилось ложное и опасное чувство самоуспокоенности среди населения.

Важнейшим направлением является обеспечение приверженности вакцинопрофилактике медицинских работников, населения, противостояние антипрививочному движению. Еще в недалеком прошлом, когда инфекционные болезни были широко распространены и вызывали тяжелейшие осложнения, а нередко и летальные исходы, население не задумывалось о нужности вакцинации: необходимость прививок была аксиомой. Эффективность ее была наглядной. Сегодня о положительной роли вакцинации население слышит только в «сухих» цифрах статистики, а любой случай поствакцинального осложнения, порой при отсутствии подтвержденной связи с прививкой, «раздувается» СМИ, вызывая оживленный интерес общественности.

Ситуация усугубляется и отсутствием приверженности вакцинопрофилактике у некоторых медицинских работников, что недопустимо с точки зрения профессиональной этики. При этом отношение населения к вакцинопрофилактике, как показали социологические исследования, формируется именно врачами первичного звена здравоохранения.

В целях противодействия антипрививочному движению необходимо обеспечить объективность подаваемой в СМИ информации, отражающей соотношение пользы и вреда от профилактических прививок, необходимо выделение целевых средств на нужды пропрививочной работы. Государство должно взять на себя расходы по организации и проведению кампании против антипрививочной пропаганды, набирающей силы на фоне эпидемического благополучия, законодательно закрепить ответственность медицинских работников за проведение антивакцинальной пропаганды (лишение права заниматься медицинской деятельностью). Вакцинация должна стать не манипуляцией, навязанной сверху, а осознанной необходимостью каждого, неотъемлемым элементом общей культуры.

Следует отметить значительную роль в провакцинальном движении в РФ сайта НАСКИ (Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи) «Я привит» и марафона «Вакцинация – здоровая нация!», реализуемых с использованием средств государственной поддержки, выделенных в качестве гранта в соответствии с распоряжением президента России.

На данном портале в разделе «Специалисты о прививках» состоялись онлайн-семинары по актуальным вопросам иммунопрофилактики с участием ведущих специалистов страны. В ноябре 2016 года информационный портал был включен в перечень сайтов ВОЗ в разделе «Сеть безопасности вакцин» – Vaccine Safety Net World Health Organization .

Что касается массовой вакцинопрофилактики, например, гриппа. В 2016 году в кампании участвовало 40% населения России. Между тем заболеваемость с января по декабрь 2016 года по сравнению с тем же периодом 2015 года выросла в 1,8 раза. Почему заболеваемость растет, несмотря на расширение базы вакцинированных?

Грипп – это нечто значительно большее, чем неприятная болезнь. Это серьезное заболевание, которое ежегодно уносит 300-500 тыс. человеческих жизней во всем мире. Беременные женщины, дети младшего возраста, престарелые со слабым здоровьем и любой человек с какой-либо патологией, например астмой или болезнью сердца, подвергаются большему риску тяжелой инфекции и смерти. Дополнительным положительным эффектом вакцинации беременных женщин является защита новорожденных (в настоящее время не существует вакцины для младенцев, не достигших 6 месяцев). Вакцинация обеспечивает иммунитет против трех наиболее распространенных штаммов, циркулирующих в любой данный сезон. Это наилучший способ сократить шанс заболеть тяжелым гриппом или заразить им других людей. Избежать гриппа означает избежать дополнительных медицинских расходов и потери доходов в результате пропущенных дней работы или учебы.

Хотел бы особо отметить некорректность сравнений заболеваемости гриппом по отдельным периодам года. Необходимо сравнивать заболеваемость в эпидемические сезоны, а не по месяцам года. Только на основе таких данных можно делать выводы об уровне заболеваемости и смертности от этой инфекции, при которой резко выражен сезонный подъем, и проявления эпидемического сезона отличаются как по срокам начала и окончания, так и интенсивности эпидемического процесса в отдельные периоды года.

Анализ заболеваемости гриппом населения Российской Федерации за последние 20 лет показал, что иммунопрофилактика гриппа приводит к существенному сокращению заболеваемости, профилактике осложнений и снижению смертности среди населения. Ежегодная иммунизация против гриппа является основным эффективным способом снижения интенсивности сезонного эпидемического подъема, уменьшения количества тяжелых форм заболевания и летальности от гриппа, также способствует снижению заболеваемости инфекциями, вызванными респираторными вирусами негриппозной этиологии.

В 2015 – 2016 годы ОРВИ заболели почти 14 млн человек (около 10% населения России). Зарегистрировано 74 250 случаев заболевания гриппом, из которых 40 792 случая лабораторно подтверждены, что составляет 50,69 и 27,85 на 100 тыс. населения соответственно. При этом в сезон 2015 – 2016 годов заболеваемость ОРВИ непривитого населения в 7,8 раза, а гриппом – в 14,4 раза была выше, чем в группе привитых против гриппа в рамках Национального календаря профилактических прививок.

По анализируемым данным, в 2016 – 2017 годах ОРВИ заболели почти 22,7 млн человек (около 15,5% населения России). Зарегистрировано 50 014 случаев заболевания гриппом, из которых 35 598 случаев лабораторно подтверждены, что составляет 34,15 и 22,26 на 100 тыс. населения соответственно. Хотелось бы особо отметить, что заболеваемость гриппом непривитого населения была в 15,6 раза выше, чем в группе привитых против гриппа в рамках Национального календаря профилактических прививок, что подтверждает существенное влияние вакцинопрофилактики.

Летальность от гриппа в сезон 2016 – 2017 годов была более чем в 17 раз ниже, чем в 2015 – 2016 годах. При подготовке к эпидсезону 2016 – 2017 охват вакцинацией против гриппа составил 55,84 млн человек, т.е. 38% населения страны (для сравнения, 31,3% в 2015 – 2016 годах). Это максимальный охват прививками за все годы иммунизации.

Проведенный анализ летальных случаев выявил основные причины, которые могли привести к гибели больных: отсутствие иммунизации у 97-98% погибших; позднее обращение за медицинской помощью – позже пятого дня от даты заболевания; поздняя госпитализация/ отказ от госпитализации; наличие тяжелой сопутствующей патологии, особенно сочетанной.

Следует также отметить, что вакцинопрофилактика гриппа сегодня – это не только предупреждение распространения заболевания, снижение летальности, но и борьба с лекарственной резистентностью, а также фактор снижения экономических затрат здравоохранения на противодействие ежегодным эпидемиям гриппа. Экономический ущерб, причиненный эпидемией гриппа и ОРВИ в России, ежегодно составляет не менее 80% экономических потерь, наносимых инфекционными болезнями. В 2015 году экономические потери, связанные с этой группой инфекций составили 450 365 364,7 тыс. рублей. Рейтинг экономического ущерба от гриппа снизился со второго места в 2005 году до десятого в 2015 году (1 250 582,2 тыс. рублей). Предотвращенный экономический ущерб только от трудопотерь составляет почти 8,5 млрд руб. без учета расходов на лечение.

Также растет процент поствакцинальных осложнений: в 2016 году их было зарегистрировано на 7% больше, чем в 2015-м. В чем причина?

Согласно позиции ВОЗ, выявление поствакцинальных осложнений с последующим их расследованием и принятием мер повышает восприятие иммунизации обществом и улучшает медицинское обслуживание. Это, в первую очередь, увеличивает охват населения иммунизацией, что приводит к снижению заболеваемости. Даже если причина не может быть установлена или заболевание было вызвано вакциной, сам факт расследования случая поствакцинального осложнения медицинскими работниками повышает доверие общества к прививкам.

Российская система регистрации и расследования поствакцинальных осложнений существует более сорока лет. Поствакцинальные осложнения (ПВО) и необычные реакции после применения медицинских иммунобиологических препаратов входят в перечень обязательно выявляемых в каждом случае и являющихся предметом внеочередного донесения в Росздравнадзор и Роспотребнадзор. По закону «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», сведения о ПВО подлежат государственному статистическому учету. Практически все виды поствакцинальных реакций известны, о возможности их появления записано в наставлениях по применению вакцин. Приводится также возможная частота их возникновения.

За последние 10 лет число поствакцинальных осложнений (ПВО) снизилось существенно: если в 2006–2012 годах число их составляло около 500–600 ежегодно, то в 2015 году зарегистрировано 202 случая (среди детей 181 случай), а за 2016 год – 221 (среди детей 202 случая) неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде. Причем в пересчете на количество сделанных прививок (более 110,6 млн ежегодно) частота возникновения ПВО составляет  всего 1 на 550 тыс. прививок. Говорить об увеличении их числа будет неправильным, т.к. число ПВО изменилось несущественно, кроме того, в настоящее время Министерством здравоохранения ведется большая работа по совершенствованию системы учета, регистрации и расследования поствакцинальных осложнений в стране. Эти действия могут привести на первых порах к увеличению их выявляемости.

Все применяемые в Российской Федерации вакцины проходят обязательный контроль качества в установленном порядке. Вместе с тем при иммунизации, как и при применении большинства других лекарственных средств, нельзя исключить вероятность возникновения осложнений и реакций, в связи с чем закон предусматривает социальную защиту граждан при возникновении у них поствакцинальных осложнений.

Каковы основные причины поствакцинальных осложнений? И как уберечь от них ребенка?

В отдельных случаях после иммунизации возникают патологические процессы, не свойственные обычному течению вакцинальной реакции и известные как поствакцинальные осложнения. Они обусловливают выраженные, иногда тяжелые нарушения функций организма, подчас угрожающие жизни человека. В отличие от поствакцинальных реакций осложнения редко зависят от состава вакцин, и основными их причинами считают:

  • нарушение условий хранения вакцины (контаминация вакцины, хранение разведенной вакцины более 6 ч, перегревание в течение длительного времени, переохлаждение и замораживание вакцин, которые нельзя замораживать);
  • нарушение техники введения вакцины, нарушение инструкции по введению вакцины. Подкожное введение адсорбированных вакцин может привести к образованию асептических инфильтратов. Введение БЦЖ подкожно обычно приводит к развитию абсцесса;
  • индивидуальные особенности организма (неожиданно сильная аллергическая реакция на повторное введение вакцины);
  • присоединение инфекции – гнойные воспаления в месте инъекции и инфекции, в инкубационном периоде которых проводилась прививка).

Совпадающее по времени инфекционное заболевание и вакцинацию можно принять за поствакцинальное осложнение. Как правило, основные профилактические прививки в рамках Национального календаря проводятся детям раннего возраста и новорожденным, когда высок уровень заболеваемости и появляются симптомы врожденных или неврологических заболеваний. При этом вакцину или вакцинацию могут принять за причину этих случайно совпавших по времени заболеваний или смерти.

Все случаи осложнений и необычных реакций, развившихся после применения бактерийных, вирусных и сывороточных препаратов, подлежат специальному учету и расследованию. Большинство вакцин применяют десятилетиями, поэтому следует также принимать во внимание типичность реакций. К примеру, вакцина против краснухи не может вызвать гастрит, но в то же время может вызвать кратковременную припухлость суставов.

Обычно реакции на прививки инактивированными вакцинами (АКДС, АДС) возникают на 1–2-й день после прививки и самостоятельно проходят в течение 1–2 дней. После прививки живыми вакцинами реакции могут появиться позже, на 2–10-й день, и также без лечения пройти в течение 1–2 дней.

Безопасность вакцинации с позиции прививаемого обеспечивается использованием качественного препарата, правильным отбором на прививку, соблюдением техники прививки. Перед прививкой врач (фельдшер) должен тщательно собрать анамнез пациента (предшествующие заболевания, в том числе хронические, наличие реакций или осложнений на ранее проведенные прививки, наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, продукты, наличие судорог, индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма, терапия кортикостероидами и т.п., контакт с инфекционными больными в семье, в том числе тубинфицирование и т.д.), сроки предшествующих прививок, для женщин – наличие беременности).

Лица с хроническими заболеваниями, аллергическими состояниями и др. при необходимости подвергаются медицинскому обследованию с использованием лабораторных и инструментальных методов. При необходимости врачом проводится индивидуальная подготовка пациента к иммунизации, в том числе с применением лекарственных препаратов. Непосредственно перед проведением профилактической прививки должна быть проведена термометрия. Результаты осмотра врача, термометрии, лабораторных и инструментальных исследований и разрешение на введение конкретной вакцины должны быть зафиксированы в соответствующей медицинской документации. Лиц из групп риска развития поствакцинальных осложнений готовят к прививке под контролем врача-иммунолога по индивидуальной схеме. После проведения прививки обязательным является медицинское наблюдение за привитыми  в течение минимум 30 минут.

Профилактические прививки проводят медицинские работники, обученные правилам организации и техники проведения прививок, а также приемам неотложной помощи в случае возникновения поствакцинальных осложнений и имеющие документальное подтверждение прохождения обучения. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны быть здоровы.

Можно ли спрогнозировать, какие инфекционные заболевания могут в ближайшие годы приобрести характер эпидемии?

Прогноз дело сложное, тем более в отношении инфекционных болезней, заболеваемость которыми определяется влиянием комплекса факторов социально-экономического и природно-климатического характера. Для сегодняшнего периода характерны новые вызовы, связанные с появлением новых инфекций, изменением клинико-эпидемиологических проявлений давно известных болезней, формированием глобальной антибиотикорезистентности микроорганизмов.

Опасность инфекционных болезней связана не только с «реставрацией» хорошо известных, но уже порядком забытых заболеваний, но и с появлением новых, прежде не известных человечеству инфекционных болезней. В последние десятилетия ежегодно открывают 1-2 новые инфекционные болезни или новые возбудители, за эти годы выделено и идентифицировано более сорока новых патогенов – от смертельно опасного вируса геморрагической лихорадки Эбола до ротавирусов, становящихся, как выяснилось, наиболее распространенными возбудителями диареи у детей.

Многие из этих новых инфекций характеризуются тяжелым течением, высокой летальностью, отсутствием надежных методов диагностики и профилактики. При этом спектр возможных возбудителей болезней у человека (в том числе и хронических инфекций) со временем будет продолжать расширяться. Так, из 5 тыс. видов известных в мире вирусов идентифицировано менее 4%. Описано только 2 тыс. видов бактерий из миллиона существующих, по оценкам, на земле. Из всех океанских бактерий описано менее 1%.

В этой связи уместно говорить об Х-инфекциях, т.е. заболеваниях, которые в настоящее время еще практически неизвестны или только что описаны, но непременно будут широко диагностироваться в ХХI веке. Например, только за последние 10 лет мы узнали о новых возбудителях вирусных инфекций, таких как метапневмовирусная, бокавирусная, коронавирусная и гриппозная, включая «птичий» и «свиной» грипп.

Особую важность приобретает лабораторный надзор за вирусом гриппа, т.к.  существует опасность возникновения новых пандемических вирусов с неизвестной антигенной структурой. Крайне редко один и тот же тип/ подтип вируса выступает как доминирующий агент в период нескольких эпидемий гриппа подряд. Учитывая внезапность и непредсказуемость возникновения новых возбудителей пандемии гриппа, экспертами ВОЗ были определены наиболее опасные, с точки зрения развития пандемии, вирусы гриппа животных (птиц), периодически инфицирующие людей при непосредственном контакте с больными или инфицированными животными с развитием тяжелых респираторных заболеваний, в 30–60% случаев заканчивающихся летальными исходами. К ним относятся потенциально пандемические вирусы гриппа субтипов A(H5N1), A(H7N9), A(H9N2), а также возбудитель предыдущей пандемии A(H2N2), иммунитет к которому у населения полностью утрачен. Следует отметить, что в последнее десятилетие наиболее патогенный из указанных выше субтипов – вирус гриппа A(H5N1) – широко распространился в мире с формированием эндемичных очагов в Египте и некоторых странах Юго-Восточной Азии (Вьетнам, Индонезия и др.). Ежегодно в Китае отмечаются сезонные подъемы спорадических заболеваний гриппом A(H7N9). Отмечены заболевания человека гриппом, вызванные штаммом A(H10N8).

Ситуацию усугубляет растущая устойчивость микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам и дезинфектантам. Из-за устойчивости возбудителей малярии, туберкулеза, менингитов и пневмоний к лекарственным препаратам ежегодно в мире погибают миллионы людей. Широкое бесконтрольное применение антибиотиков вызывает изменение микробного биоценоза человека, снижает его сопротивляемость по отношению к микроорганизмам. Ухудшившаяся экологическая обстановка и большие психоэмоциональные нагрузки привели к значительному увеличению распространенности иммунодефицитов. Следствием этого стали существенное возрастание эпидемического значения условно-патогенных микроорганизмов и увеличение частоты заболеваемости оппортунистическими инфекциями (герпетической, ЦМВ-инфекцией, токсоплазмозом, микоплазмозами, криптококкозом, криптоспоридиозом и др.). Все чаще регистрируют необычные комбинации известных инфекций. В клинических и экспериментальных исследованиях накоплено немало фактов по особенностям течения ассоциативных болезней. В одних случаях такие заболевания протекают тяжелее, а в других – более благоприятно.

Необходимо отметить значительную эволюцию научных взглядов на проблему глобальной ликвидации инфекций. И если в 1950–1960-х годах ВОЗ ставились задачи по ликвидации широкого перечня болезней, то современные представления о закономерностях эпидемического процесса, экологии возбудителей, взаимодействия макро- и микроорганизма указывают не только на невозможность, но и нецелесообразность ликвидации многих инфекций. В настоящее время ставится цель снижения до спорадического уровня заболеваемости вакциноуправляемых инфекций, а ликвидации подлежат только некоторые из них при наличии определенных предпосылок.

Как бы вы реформировали Национальный календарь прививок? Представим идеальную ситуацию: ресурсы безграничны и вам предоставлена полная свобода действий…

Хотелось бы отметить, что наш Национальный календарь постоянно совершенствуется и претерпел в последние годы существенные изменения: расширен спектр инфекций, регламентированных календарем прививок (введены прививки против гемофильной и пневмококковой инфекций), расширены показания по использованию БЦЖ-М вакцины, отменена вторая ревакцинация против туберкулеза детям в 14 лет, для профилактики вакцинассоциированного полиомиелита первые 2 прививки проводят инактивированными полиомиелитными вакцинами, осуществлен переход с 3-валентной живой полиомиелитной вакцины на бивалентную, расширен список контингентов, подлежащих вакцинации против гриппа за счет включения беременных и лиц, подлежащих призыву на военную службу. Даны рекомендации по преимущественному использованию вакцин, содержащих актуальные для РФ антигены и не содержащих консервантов (при иммунизации детей до года и беременных).

Вместе с тем мы вакцинируем против гемофильной инфекции типа В только детей из группы риска, против ротавирусной инфекции, менигококковой инфекции и ветряной оспы, гепатита А – только по эпидпоказаниям. Совсем отсутствует в  календаре вакцинация против папилломавирусной инфекции, роль которой весьма значительна в нарушении репродуктивного здоровья населения и создает проблемы в решении демографических проблем. В национальных календарях ряда стран (Канада, США, Австралия, Австрия, Новая Зеландия) рекомендуется иммунизация против менингококковой инфекции не только детей раннего возраста, но и таких групп риска, как лица с иммунодефицитом, аспленией, при трансплантации органов и стволовых клеток, ВИЧ-инфицированные. Включение прививок против менингококковой инфекции в Национальный календарь прививок позволит перевести эту тяжелую инфекцию в разряд управляемых.

Представляется очень важным сосредоточить усилия на разработке и отечественном производстве таких вакцин, как ветряная оспа, ротавирусная, папилломавирусная, ацеллюлярная коклюшная, которые приходится пока закупать за  рубежом.

Насыщенная схема прививочного календаря, особенно детей раннего возраста, ведет к увеличению инъекционной нагрузки, создает немало трудностей для медицинского персонала, требует больших материальных затрат, приводит к значительным эмоциональным нагрузкам как для ребенка, так и для матери, что требует разработки комбинированных вакцин. К сожалению, сегодня очень мало отечественных комбинированных вакцин, что осложняет дальнейшее расширение календаря. Поэтому актуальным является разработка и внедрение комбинированных вакцин отечественного производства для проведения прививок в рамках Национального календаря. Важным является также совершенствование технологии производства в целях повышения безопасности и эффективности существующих вакцин (JMP), модернизация предприятий, локализация производства на территории РФ, трансфер технологий.

В целях обеспечения равной доступности каждого жителя нашей страны к вакцинам, зарегистрированным в Российской Федерации, в установленном порядке необходимо расширять частный рынок вакцинопрофилактики. Продолжить практику осуществления вакцинопрофилактики в рамках Федеральных и региональных программ, предоставить регионам право за счет местных бюджетов расширять Национальный календарь прививок, дополняя его зарегистрированными в России и актуальными для регионов вакцинами. Шире привлекать внебюджетные, негосударственные средства (страховые, благотворительные фонды, средства предприятий и учреждений, личные средства граждан), а также средства ФОМС, ФДС, Пенсионного фонда к финансированию региональных программ вакцинопрофилактики.

Минздрав заявлял о включении в Национальный календарь прививок от ветряной оспы и ротовирусной инфекции. Когда это должно произойти?

Эти инфекции уже внесены в Национальный календарь прививок в конце 2014 года (приказ Минздрава России №125н от 21.03.2014 г.) в раздел календаря по эпидемическим показаниям, т.е. на территориях с высоким уровнем заболеваемости, при ухудшении эпидситуации, контактным в эпидемическом очаге и др. Против ветряной оспы, так же как и против пневмококковой инфекции, гриппа и менингококковой инфекции, прививают лиц, подлежащих призыву на военную службу. Задача состоит в том, чтобы прививки против ветряной оспы, менингококковой и ротавирусной инфекций получали все дети в плановом порядке за счет федерального бюджета. Надеюсь, что это произойдет в ближайшее время.

Источник: РИА АМИ

7 июн 2017 17:14

Просмотров: 123 | 3 комментариев

апао

Изделия особого назначения

Современная аптека дает широкий выбор — от лекарственных препаратов, БАД, парафармации до детского питания. Кроме того, ассортимент аптеки может быть представлен изделиями медицинского назначения. Какие правовые аспекты необходимо учитывать при реализации этого вида продукции?

апао— Что такое изделие медицинского назначения (подлежащее регистрации и контролю Росздравнадзора)? Какие товары из аптечного ассортимента можно отнести к изделиям медицинского назначения?

— Понятие медицинского изделия установлено ч.1 ст.38 Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 29.12.2015).

Согласно указанной норме закона медицинскими изделиями являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека.

В соответствии с ч.4 указанной выше статьи закона на территории Российской Федерации разрешается обращение медицинских изделий, зарегистрированных в порядке, установленном утвержденными Постановлением Правительства РФ от 27.12.2012 № 1416 «Правилами государственной регистрации медицинских изделий» (в ред. от 17.07.2014).

— Должно ли изделие медицинского назначения быть занесено в Государственный реестр медицинских изделий и организаций (индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий?

— В соответствии с п.36 утвержденных Постановлением Правительства РФ от 27.12.2012 № 1416 «Правил государственной регистрации медицинских изделий» (в ред. от 17.07.2014) в течение одного рабочего дня после принятия решения о государственной регистрации медицинского изделия регистрирующий орган вносит данные о зарегистрированном медицинском изделии в «Государственный реестр медицинских изделий и организаций (индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий», в порядке, предусмотренном утвержденными Постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 № 615 «Правилами ведения государственного реестра медицинских изделий и организаций (индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий» (в ред. от 21.06.2014).

— Что делать, если срок действия регистрационного удостоверения на медицинское изделие, представленное в аптеке, подходит к концу?

— В соответствии с ч.4 ст.38 Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 29.12.2015) на территории Российской Федерации разрешается обращение медицинских изделий, зарегистрированных в порядке, установленном утвержденными Постановлением Правительства РФ от 27.12.2012 № 1416 «Правилами государственной регистрации медицинских изделий» (в ред. от 17.07.2014).

Заметим, что согласно п.2 указанного выше Постановления Правительства РФ:

а) регистрационные удостоверения на изделия медицинского назначения и медицинскую технику с установленным сроком действия, выданные до дня вступления в силу постановления (1 января 2013 г.), действуют до истечения указанного в них срока действия;

б) регистрационные удостоверения на изделия медицинского назначения и медицинскую технику бессрочного действия, выданные до 1 января 2013 г., действительны и подлежат замене до 1 января 2017 г. на регистрационные удостоверения по форме, утверждаемой Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения. Замена регистрационного удостоверения осуществляется без прохождения процедуры государственной регистрации медицинских изделий на основании заявления, представленного заявителем в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения, с указанием сведений, предусмотренных «Правилами государственной регистрации медицинских изделий», утвержденными данным постановлением.

Медицинские изделия, срок действия регистрационного удостоверения которых закончился, а регистрационное удостоверение не было заменено на бессрочное, не допускаются к обращению на территории Российской Федерации. Согласно ч.3 ст.38 указанного выше закона обращение медицинских изделий включает в себя технические испытания, токсикологические исследования, клинические испытания, экспертизу качества, эффективности и безопасности медицинских изделий, их государственную регистрацию, производство, изготовление, ввоз на территорию РФ, вывоз с территории РФ, подтверждение соответствия, государственный контроль, хранение, транспортировку, реализацию, монтаж, наладку, применение, эксплуатацию, в том числе техническое обслуживание, предусмотренное нормативной, технической и (или) эксплуатационной документацией производителя (изготовителя), а также ремонт, утилизацию или уничтожение. Таким образом, с медицинским изделием, срок действия регистрации которого закончился, формально запрещены любые действия, включая уничтожение.

— Какую маркировку должны иметь изделия медицинского назначения и медицинской техники в соответствии с действующим законодательством?

— «Правила государственной регистрации медицинских изделий», утвержденные Постановлением Правительства РФ от 27.12.2012 № 1416 (в ред. от 17.07.2014), не предъявляют каких-либо требований к маркировке упаковки медицинских изделий.

Установленные п.72 утвержденных Постановлением Правительства РФ от 19.01.98 № 55 «Правил продажи отдельных видов товаров» (в ред. от 23.12.2015) требования к информации об изделиях медицинского назначения также не определяют порядок маркировки медицинских изделий.

Решением комиссии Таможенного союза от 16.08.2011 № 769 утвержден Технический регламент Таможенного союза «О безопасности упаковки» ТР ТС 005/2011 (в ред. от 10.06.2014), однако в соответствии с п.6 ст.1 данного регламента он не распространяется на упаковку для медицинских приборов, лекарственных средств, фармацевтической продукции и опасных грузов.

Федеральным законом РФ от 31.01.2016 № 4-ФЗ «О ратификации Соглашения о единых принципах и правилах обращения медицинских изделий (изделий медицинского назначения и медицинской техники) в рамках Евразийского экономического союза», вступившим в силу 11 февраля 2016 г., ратифицировано «Соглашение о единых принципах и правилах обращения медицинских изделий (изделий медицинского назначения и медицинской техники) в рамках Евразийского экономического союза», заключенное 23.12.2014 г.).

Согласно ч.1 ст.7 указанного соглашения медицинские изделия, прошедшие установленные в рамках союза процедуры регистрации и подтверждения соответствия общим требованиям безопасности и эффективности медицинских изделий, требованиям к внедрению и поддержанию системы менеджмента качества медицинских изделий, перед выпуском в обращение в рамках союза подлежат обязательной маркировке специальным знаком обращения медицинского изделия на рынке союза. В настоящее время Минздравом России подготовлен проект решения совета ЕАЭК «О специальном знаке обращения медицинских изделий на рынке Евразийского экономического союза» (по состоянию на 28.12.2015), однако данный проект пока советом ЕАЭК не утвержден.

— Какие действия должна предпринять аптека, если изделие медицинского назначения, представленное в ассортименте учреждения, является недоброкачественным по информации, опубликованной на сайте Росздравнадзора? В каком случае необходимо уничтожение таких изделий?

— В соответствии с ч.18 ст.38 Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 29.12.2015) недоброкачественные медицинские изделия подлежат изъятию и последующему уничтожению или вывозу с территории Российской Федерации. При этом согласно ч.19 указанной статьи закона порядок уничтожения изъятых недоброкачественных медицинских изделий устанавливается Правительством РФ.

Постановлением Правительства РФ от 12.12.2015 № 1360 утверждены «Правила уничтожения изъятых фальсифицированных медицинских изделий, недоброкачественных медицинских изделий и контрафактных медицинских изделий», однако данные правила устанавливают порядок уничтожения только недоброкачественных медицинских изделий, изъятых по решению суда или Росздравнадзора.

Отдельного специализированного нормативно-правового акта, регламентирующего уничтожение медицинских изделий по решению их владельца, действующее законодательство не содержит.

Таким образом, по нашему мнению, в указанном вопросе уничтожение недоброкачественных медицинских изделий следует осуществлять в соответствии с утвержденными постановлением главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 09.12.2010 № 163 Санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» СанПиН 2.1.7.2790-10.

Автор: Марат Милушин

Источник: Фармацевтический вестник

 

15 апр 2016 19:00

Понравилось: 2 | Просмотров: 1320 | 1 комменатрий

8

Удачная комбинация для здоровых вен

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) является одним из наиболее распространенных заболеваний периферических сосудов. В летний период данная проблема становится особенно актуальной, поскольку жаркая погода может спровоцировать развитие или усилить проявления ХВН. Как подготовиться к сезону и уменьшить клинические проявления ХВН?

Факторы риска

С проблемами венозной системы сталкиваются примерно 70% взрослого населения. Из них около 25% наблюдают у себя клинические проявления тех или иных заболеваний. ХВН является самой распространенной патологией кровотока ног. Вопреки общепринятому мнению, от этого недуга страдают не только пожилые люди. Проблема часто встречается у наиболее активной в социальном и трудовом плане возрастной группы — от 20 до 50 лет. В отдельных случаях признаки этого заболевания выявляются даже у подростков.

Основные причины, провоцирующие развитие ХВН, — это малоподвижный образ жизни, избыточный вес, чрезмерные физические нагрузки, необходимость длительное время находиться на ногах. Повышена вероятность развития этого заболевания у тех, кому приходится на работе много стоять или сидеть в одном положении. То есть это практически все офисные работники, продавцы, учителя, парикмахеры и даже первостольники. Еще один предрасполагающий фактор — тесная одежда, которая нарушает нормальное крово­обращение. Во избежание развития ХВН лучше отказаться от корсетов, тугих поясов и носков, перетягивающих голень. Также проблемы с венозным кровотоком могут возникнуть у любительниц постоянно носить обувь на высоком каблуке. Такие туфли меняют точку опоры стопы, в результате чего кровь начинает циркулировать несколько иначе, застаиваясь в определенных местах.

Негативно повлиять на состояние вен могут и гормональные изменения. Поэтому в группе риска оказываются беременные женщины, подростки в период полового созревания, а также люди, принимающие гормональные препараты (в т.ч. оральные контрацептивы). Толчком к развитию болезни могут послужить различные травмы. Играет роль и наследственный фактор.

Особенно трудно бывает людям, склонным к развитию ХВН, в летнее время. От жары стенки сосудов расширяются, и это затрудняет прохождение крови. Поэтому чаще всего осложнения данного заболевания приходятся именно на теплое время года. Кроме того, сосудистые звездочки, которые часто возникают при ХВН, доставляют массу огорчений именно летом, когда хочется носить легкие платья и короткие юбки.

Тяжесть в ногах — тревожный симптом8

ХВН является следствием нарушения кровотока из вен нижних конечностей. Правильная циркуляция обеспечивается наличием венозных клапанов, которые не позволяют крови двигаться вниз под воздействием силы тяжести. При ходьбе мышцы ног сокращаются, помогая крови двигаться в нужном направлении. Таким образом, наихудшие условия для нормального кровотока возникают, когда человек долго находится в вертикальном положении при отсутствии мышечных сокращений. Кровь застаивается, увеличивается давление в системе вен. Как следствие, они расширяются. Стенки клапана уже не могут полностью смыкаться, из-за чего кровь частично начинает двигаться сверху вниз. Это еще больше усугубляет проблему. Со временем венозная стенка становится более проницаемой, отекает, давит на окружающие ткани, нарушая их питание. На коже голени появляются пигментные пятна. В особо запущенных случаях могут возникнуть трофические язвы. На поздних стадиях болезни могут развиваться тромбозы, тромбофлебиты, пиодермия и другие патологии сосудов ног.

Самым ранним проявлением ХВН является ощущение тяжести в ногах. Выраженных симптомов на этом этапе может еще не быть. Человек чувствует дискомфорт, усталость. Ему кажется, что ноги словно что-то распирает изнутри. Вечером может наблюдаться легкая отечность. Это нулевая стадия заболевания, и если на этом этапе принять соответствующие меры, есть шанс избежать развития неприятных последствий.

Тройной удар

Для снятия отеков и усталости, а также в целях предотвращения дальнейшего развития болезни рекомендуется использование наружных средств, содержащих венотонизирующие вещества. Особенно хорошие результаты дает использование комплексных препаратов, которые имеют в составе несколько активных компонентов и влияют одновременно на различные звенья патогенеза.

При ХВН, как на начальных, так и на поздних стадиях заболевания, применяют средства, содержащие троксерутин. Этот флавоноид оказывает ангиопротекторное, венотонизирующее, противоотечное и антиоксидантное действие. Он уменьшает застойные явления в венах, нормализует проницаемость сосудистой стенки, повышает ее тонус, снижает адгезию тромбоцитов к ее поверхности. Применение троксерутина позволяет улучшить обмен веществ, уменьшить чувство тяжести, облегчить отек и воспаление. Это вещество прекрасно всасывается с поверхности кожи при наружном нанесении.

Гепарин натрия — вещество, угнетающее активность свертывающей системы крови. Благодаря его действию уменьшается тромбообразование, улучшаются фибринолитические свойства крови, нормализуется местный кровоток. Кроме того, гепарин способствует восстановлению соединительной ткани, снимает воспалениеc5d5860331dffa5897f49221a82c8594

Декспантенол (провитамин В5) в организме превращается в пантотеновую кислоту, входящую в состав коэнзима А. Это соединение необходимо для нормального протекания процессов ацетилирования и окисления. Декспантенол активно способствует восстановлению поврежденных тканей, ускоряет обменные процессы, улучшает усвоение гепарина.

Если во вспомогательном составе препарата присутствует антисептик (фенилэтиловый спирт), средство будет обладать также бактерицидным и фунгицидным действием. Это помогает избежать инфицирования поверхности, если существуют повреждения или язвы. Достаточно удобным в применении является наружный препарат на гелевой основе. Он быстро впитывается, не пачкает одежду, не оставляет чувства дискомфорта. Средство, содержащее указанные компоненты, может применяться не только при ХВН, но и в случаях различных травм мягких тканей — при вывихах, растяжениях, гематомах.

Источник: Фармацевтический вестник    

 

13 апр 2016 19:00

Понравилось: 3 | Просмотров: 1447 | 1 комменатрий

Рациональное лечение осложнений

Педиатры утверждают, что ежегодно каждый ребенок в среднем переносит более четырех эпизодов респираторных инфекций, которые могут осложняться тонзиллитом, средним отитом, синуситом, бронхитом и пневмонией. Лечение таких заболеваний не обходится без назначения антибактериальной терапии. Осложнения «безобидной» простуды Согласно данным статистики, достаточный
Читать полностью

12 апр 2016 16:00

Понравилось: 1 | Просмотров: 1366 | 1 комменатрий

Надежное решение деликатной проблемы

Преждевременная эякуляция — проблема не только медицинская, но и социальная. Она приводит к снижению качества жизни людей, ухудшению отношений в паре, депрессии. Есть ли средство против этой проблемы? Пять минут — много или мало? Сколько должен длиться половой акт в
Читать полностью

7 апр 2016 18:00

Понравилось: 1 | Просмотров: 1737 | 1 комменатрий

Устойчивость к антибиотикам: мифы и их разоблачения

По данным ВОЗ, устойчивость к антибиотикам является сегодня глобальной проблемой, с каждый годом приобретая все более угрожающие масштабы. По прогнозам экспертов, в течение нескольких десятилетий мы можем столкнуться с проблемами «доантибиотиковой» эпохи, если не предпринимать серьезные шаги в этом направлении.
Читать полностью

6 апр 2016 21:00

Понравилось: 2 | Просмотров: 1781 | 5 комментариев

Пора любви не время для простуды

Весной организм человека ослаблен. Ощущается усталость после долгой зимы, недостаток витаминов. Погода переменчива и капризна. Все это создает условия для распространения и развития ОРВИ. Поэтому в весенний период покупатели часто бывают заинтересованы в приобретении безрецептурных препаратов для профилактики респираторных заболеваний.
Читать полностью

5 апр 2016 16:00

Понравилось: 2 | Просмотров: 1528 | 1 комменатрий

Скорая температурная помощь

Наверняка любой работник первого стола на вопрос, какие лекарства пользуются наибольшим спросом в аптеке, в первых рядах назовет жаропонижающие и обезболивающие средства для детей. Это и не удивительно. Грипп, ОРВИ, ангины, отиты, синуситы — все эти заболевания, сопровождающиеся лихорадкой и
Читать полностью

4 апр 2016 16:00

Понравилось: 2 | Просмотров: 1816 | 1 комменатрий

Как увеличить средний чек в вашей аптеке

Достигнуть увеличения продаж в аптеке можно с помощью воздействия на многие составляющие самого процесса покупки — стандарты обслуживания, маркетинг и мерчандайзинг, допродажи. Как работают эти инструменты? Если разложить на части непосредственно сам чек, становится очевидным, что он складывается из двух
Читать полностью

1 апр 2016 13:00

Понравилось: 1 | Просмотров: 3073 | 2 комментариев

Уважаемая профессия

Приветливая девушка в белом халате за прилавком подробно рассказывает мне о преимуществах именно этой мази от ушибов, а я в это время радуюсь, что пришла именно в ее смену. Бывает, смотришь на человека и понимаешь, что он на своем месте.
Читать полностью

31 мар 2016 14:00

Понравилось: 4 | Просмотров: 1718 | 1 комменатрий

Врач, провизор, фармацевт: границы и законность рекомендаций

В последние годы границы между врачами и аптечными работниками медленно, но упорно смазываются. Где пролегает «рубикон» законности рекомендаций со стороны фармацевта и провизора? С одной стороны, в нашей стране существуют определенные проблемы доступности медицинской помощи. В частности, на уровне поликлинического
Читать полностью

28 мар 2016 16:00

Понравилось: 1 | Просмотров: 2043 | 1 комменатрий

Не пара

Как часто в аптеке пациенты покупают одновременно лекарства от «головы», «желудка» и «вен»? Как часто врач на приеме, руководствуясь стандартами лечения, выписывает вам или вашему родственнику перечень лекарственных препаратов для лечения основного и сопутствующего заболевания? Насколько безобиден для организма такой
Читать полностью

25 мар 2016 19:00

Понравилось: 2 | Просмотров: 1651 | 1 комменатрий

Как обустроить аптеку

Функционирование любой аптеки всегда определяет большое количество нормативных документов. Какие ключевые вопросы необходимо учесть? — Можно ли перевести сотрудника аптеки, занимающего менее года должность провизора, на позицию заведующего аптекой? Какие условия в этом случае являются обязательными и дают право заведовать
Читать полностью

24 мар 2016 20:00

Просмотров: 1501 | 1 комменатрий

1 2 3 7 8 9