Боль за грудиной

Боль за грудиной может проявляться у части больных при рефлюкс-эзофагите и нарушении моторики пищевода. Применение НПВС в данном случае не только не принесет облегчения , но и может ухудшить состояние.

Что же такое рефлюкс-эзофагит? Это воспаление слизистой оболочки пищевода, которое возникает при попадании в него содержимого желудка. Пища и желудочный сок разъедают слизистую пищевода вплоть до эрозий. При рефлюкс-эзофагите наиболее характерным симптомом является изжога, нарушение глотания, а в дальнейшем сильная боль при глотании, ощущение постороннего предмета в гортани, может быть икота и рвота. При неправильном лечении данного заболевания могут образоваться злокачественные опухоли. Для постановки правильного диагноза необходимо пройти рентгенологическое исследование, эндоскопию с определением кислотности желудочного сока и забором биоматериала.

Для облегчения состояния можно посоветовать антацидные средства. Можно предложить Алмагель, фосфалюгель, маалокс, которые мягко обволакивают слизистую и снижают кислотность желудочного сока.

Назначение резорбирующих антацидов (натрия гидрокарбоната и кальция гидрокарбоната) не целесообразно, т.к. они хотя и оказывают мгновенный эффект, но в результате взаимодействия с соляной кислотой образуют углекислый газ, который растягивает желудок. Появляется отрыжка газом, тяжесть в эпигастрии и может возникнуть секреторная отдача.

 Алмагель и маалокс — это нерезорбирующие комбинированные лекарственные препараты, содержащие в своем составе алюминия гидроксид и магния гидроксид. Выпускаются в виде суспензий, а маалокс еще и в виде жевательных таблеток. Принимают суспензии после тщательного встряхивания через 30-60 мин после еды по 5-10 мл 3-4 раза в день, при необходимости можно увеличить до 15 мл 3-4 раза в день . Фосфалюгель тоже нерезорбирующее средство, содержащее в виде геля 20% фосфат алюминия . Его принимают сразу после еды и на ночь по 1-2 пакета 2-3 раза в сутки. Чтобы повысить тонус нижнего сфинктера желудка и ускорить эвакуацию пищи из желудка, тем самым предотвратить заброс пищи в пищевод, необходим прием прокинетических препаратов.

 Они восстанавливают тонус, перистальтические сокращения, восстанавливают нормальный темп перемещения пищи (пищевод-желудок- верхний отдел кишечника), нормализуют тонус сфинктеров. К первому поколению таких препаратов относят метоклопрамид (торговое название – церукал, перинорм), ко второму – домперидон (мотилак, мотилиум). Отличие их друг от друга заключается в том , что метоклопрамид может вызывать экстрапирамидные расстройства. Препараты второго поколения после всасывания в кровь не проникают через ГЭБ и практически лишены центрального действия, поэтому не дают эстрапирамидных расстройств. Метоклопрамид принимают за 30 мин до еды по 5-10мг 3-4 раза в сутки, запивая небольшим количеством воды. Домперидон принимают тоже до еды за 20 мин. по 10 мг 3-4 раза в сутки и перед сном. Третьей группой препаратов при рефлюкс-эзофагите являются ингибиторы секреции соляной кислоты и пепсиногена. Препараты этой группы различаются по механизму действия и эффективности, поэтому их рационально разделить на холинолитики, Н2-антигистаминные средства, ингибиторы протонной помпы. Холинолитики были первыми препаратами, которые успешно начали применять для торможении секреции желудочного сока. Они уменьшают влияние парасимпатической нервной системы на париетальные (обкладочные) клетки (это секретирующие клетки слизистой желудка, которые выделяют ионы Н). Действуют на начальном этапе нейрогенной секреции пепсина и соляной кислоты. Но так как они снижают тонус желудка и удлиняют время пребывания в нем пищи, то прием их при рефлюкс-эзофагите не эффективен. Н2-антигистаминные средства — высокоэффективны. Они конкурируют с гистамином за связь с Н2-гистаминорецепторами. Препараты ингибируют секрецию соляной кислоты, вызываемую гистамином и гастрином, несколько слабее – холиномиметиками и стимуляцией вагуса. Не изменяют выработку и выделение слизи и бикарбонатов слизистыми клетками. К первому поколению Н2-антигистаминных средств относят циметидин. Но сейчас он не применяется из-за возникновения частых и разнообразных побочных эффектов. Он уступил место представителям II и III поколений, к которым относят ранитидин (торговые названия гистак, зантак), фамотидин (квамател) соответственно. Эти препараты по эффективности уступают препаратам, относящимся к ингибиторам протонной помпы, но они сильнее холинолитиков. Их можно сочетать с антацидами, но перерыв между совместным приемом должен составлять 2 часа. Применяют ранитидин по 150 мг 2 раза в сутки или по 300 мг на ночь, фамотидин – по 20-40 мг 2 раза в сутки. Отменяют препараты постепенно из-за риска развития синдрома "рикошета" при резкой отмене. Ингибиторы протонной помпы влияют на конечный механизм выделения ионов водорода в полость желудка на уровне внешней мембраны париетальных клеток, т.е. они блокируют фермент H+-K+-АТФазу . Это протонный насос, который осуществляет перенос ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка. Блокировка этого насоса приводит к подавлению секреции соляной кислоты до 18 часов. Так же предупреждается усиление секреции после приема пищи. Открыто уже 4 поколения препаратов этой группы:

• 1 поколение – омепразол ( торговые названия омез,лосек, ортанол, ультоп),
• 2 поколение –пантопразол ( контролок, нольпаза, санпраз),
• 3 поколение – лансопразол (ланцид, ланзоптол),
• 4 поколение – эзомепразол ( нексиум. Эманера), рабепразол (париет).

Все препараты этой группы являются пролекарствами в виде слабых оснований, которые концентрируются и переходят в активную форму в сильнокислой среде секреторных канальцев париетальных клеток, где ингибируют протонный насос — фермент H+/K+-АТФазу. Они ингибируют как базальную, так и стимулированную желудочную секрецию. Принимают омепразол, пантопразол, лансопразол до еды по 20 мг (лансопразол 30мг) 1-2 раза в день, либо по 40 мг однократно не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. Представители 4 поколения принимают независимо от приема пищи, так же не разжевывая, запивая небольшим количеством воды, по 40мг 1 раз в сутки (для эманеры) и 10 мг 1 раз в сутки (для париета).